ΕΝΤΥΠΟ 5.

ΑΝΑΓΓΕΛΙΑ ΟΙΚΕΙΟΘΕΛΟΥΣ ΑΠΟΧΩΡΗΣΗΣ ΜΙΣΘΩΤΟΥ

ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΟΑΕΔ ** ΚΠΑ2 ΑΛΙΚΑΡΝΑΣΣΟΥ ΚΩΔ. ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΟΑΕΔ * 701202

ΑΡ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ * ΑΟ248538 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ * 24/05/2021 18:21

A. ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΡΓΟΔΟΤΗ

ΦΥΣΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ ΝΑΙ x ΟΧΙ Α.Μ.Ε. 9309036519
ΕΠΩΝΥΜΙΑ ή ΔΡΑΚΑΚΗΣ
ΕΠΩΝΥΜΟ
ΟΝΟΜΑ1 ΙΩΑΝΝΗΣ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ ΕΜΜ
ΔΙΑΚΡΙΤΙΚΟΣ ΤΙΤΛΟΣ

ΑΡΜΟΔΙΑ ΔΟΥ
ΚΩΔΙΚΟΣ 8115 ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΛΙΜΕΝΑ ΧΕΡΣΟΝΗΣΟΥ ΑΦΜ 116653033
ΝΟΜΙΚΗ ΜΟΡΦΗ
ΚΩΔΙΚΟΣ 079 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΑΤΟΜΙΚΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ
ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ 23/07/2012 ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΩΝ 1
ΕΡΓΟΔΟΤΙΚΗ ΟΡΓΑΝΩΣΗ

Β. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ ΕΡΓΟΔΟΤΗ

Κ.Α.Δ. ΚΥΡΙΑ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ (ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ)
4773 Λιανικό εμπόριο φαρμακευτικών ειδών (φαρμακεία)
ΔΕΥΤΕΡΕΥΟΥΣΑ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ (ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ)

Γ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΟΣ ΕΡΓΟΔΟΤΗ

ΕΔΡΑ Α/Α ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΟΣ ΕΡΓΟΔΟΤΗ ΚΑΤΑ ΙΚΑ Κ.Α.Δ. ΑΡ. ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ
ΝΑΙ x ΟΧΙ 0 4773

ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΗΜΑ ΙΚΑ Ν. ΑΛΙΚΑΡΝΑΣΣΟΥ ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΠΟΚ/ΤΟΣ 314

ΠΑΡΟΥΣΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Έναρξη απασχόλησης
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΟΣ ΕΡΓΟΔΟΤΗ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΝΩ ΧΕΡΣΟΝΗΣΟΣ 0
Τ.Κ. 70014 ΔΗΜΟΣ ΧΕΡΣΟΝΗΣΟΥ
ΔΗΜΟΤΙΚΗ / ΤΟΠΙΚΗ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΧΕΡΣΟΝΗΣΟΥ
ΤΗΛΕΦΩΝΟ 2897023923 ΦΑΞ E-MAIL

Δ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΙΣΘΩΤΟΥ
ΕΠΩΝΥΜΟ ΧΑΤΖΑΚΗ ΟΝΟΜΑ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ
ΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΡΟΣ ΧΑΤΖΑΚΗΣ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ
ΕΠΩΝΥΜΟ ΜΗΤΡΟΣ ΛΑΜΠΡΑΚΗ ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ ΓΕΩΡΓΙΑ
ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΑΓΙΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ 16/05/1991
ΦΥΛΟ ΑΝΔΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΑ x
ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ ΕΛΛΑΔΑ
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ
ΤΥΠΟΣ ΔΕΛΤΙΟ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ
ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΒ966707 ΕΚΔΟΥΣΑ ΑΡΧΗ ΑΤ ΝΕΑΠΟΛΕΩΣ
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ 23/10/2007 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΛΗΞΗΣ ΙΣΧΥΟΣ

ΑΦΟΡΑ ΑΔΕΙΑ ΔΙΑΜΟΝΗΣ ΠΟΛΙΤΩΝ ΤΡΙΤΩΝ ΧΩΡΩΝ Η ΟΠΟΙΑ ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ ΕΙΔΟΣ
ΠΑΡΕΧΕΙ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΑΜΕΣΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΓΟΡΑ
ΕΡΓΑΣΙΑΣ
ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΔΙΑΜΟΝΗΣ ΠΟΛΙΤΩΝ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΛΗΞΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΔΙΑΜΟΝΗΣ ΠΟΛΙΤΩΝ
ΤΡΙΤΩΝ ΧΩΡΩΝ Η ΟΠΟΙΑ ΠΑΡΕΧΕΙ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΤΡΙΤΩΝ ΧΩΡΩΝ Η ΟΠΟΙΑ ΠΑΡΕΧΕΙ ΔΙΚΑΙΩΜΑ
ΑΜΕΣΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΓΟΡΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΑΜΕΣΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΓΟΡΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ
ΑΦΟΡΑ ΑΔΕΙΑ ΔΙΑΜΟΝΗΣ ΠΟΛΙΤΩΝ ΤΡΙΤΩΝ ΧΩΡΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ ΕΙΔΟΣ
ΟΠΟΙΑ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΕΓΚΡΙΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΗΝ
ΑΓΟΡΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ
ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΔΙΑΜΟΝΗΣ ΠΟΛΙΤΩΝ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΛΗΞΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΔΙΑΜΟΝΗΣ ΠΟΛΙΤΩΝ
ΤΡΙΤΩΝ ΧΩΡΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΤΡΙΤΩΝ ΧΩΡΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ
ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΕΓΚΡΙΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΗΝ ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΕΓΚΡΙΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΗΝ ΑΓΟΡΑ
ΑΓΟΡΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ (Αρμοδίας Υπηρεσίας) ΕΡΓΑΣΙΑΣ (Αρμοδίας Υπηρεσίας)
ΑΦΟΡΑ ΕΠΟΧΙΚΗ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ ΠΟΛΙΤΗ ΤΡΙΤΗΣ ΧΩΡΑΣ ΠΟΥ ΝΑΙ ΟΧΙ ΑΡΙΘΜΟΣ
ΕΡΓΑΖΕΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΘΕΩΡΗΣΗ ΕΙΣΟΔΟΥ ΘΕΩΡΗΣΗΣ
ΕΙΣΟΔΟΥ
ΧΡΟΝΙΚΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΙΣΧΥΟΣ ΘΕΩΡΗΣΗΣ ΕΙΣΟΔΟΥ ΑΠΟ ΕΩΣ

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΙΣΘΩΤΟΥ

ΕΓΓΑΜΟΣ/Η x ΑΓΑΜΟΣ/Η ΔΙΑΖΕΥΓΜΕΝΟΣ/Η ΧΗΡΟΣ/Α
ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΕΚΝΩΝ 0
ΕΙΔΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΙΣΘΩΤΟΥ
Α.Φ.Μ. 146416500 Δ.Ο.Υ. ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ
ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΚΥΡΙΑΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ
ΚΩΔΙΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ

ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ 100292868 Α.Μ.Κ.Α. 16059101788

ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ
ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ ΑΝΕΡΓΙΑΣ ΑΡ. ΒΙΒΛΙΑΡΙΟΥ ΑΝΗΛΙΚΟΥ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗΣ / ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΜΙΣΘΩΤΟΥ

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΠΡΟΣΛΗΦΘΕΝΤΟΣ: ΑΓΙΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ 0
Τ.Κ. 72052 ΔΗΜΟΣ ΟΡΟΠΕΔΙΟΥ ΛΑΣΙΘΙΟΥ
ΔΗΜΟΤΙΚΗ / ΤΟΠΙΚΗ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΑΓΙΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΥ
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΦΑΞ E-MAIL

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ – ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ

ΓΕΝΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ- ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ
ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΝΙΑΙΟ ΛΥΚΕΙΟ
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗ ΝΑΙ ΟΧΙ
ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ ΘΕΜΑΤΙΚΟ ΠΕΔΙΟ

ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ ΕΙΔΟΣ ΦΟΡΕΑ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ ΑΠΟ ΕΩΣ

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΣΕ ΩΡΕΣ ΕΤΟΣ ΑΠΟΚΤΗΣΗΣ

ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ

ΓΝΩΣΗ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ ΑΛΛΟ

ΝΑΙ ΟΧΙ

Ε. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΙΚΕΙΟΘΕΛΟΥΣ ΑΠΟΧΩΡΗΣΗΣ ΜΙΣΘΩΤΟΥ

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΜΟΣ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΥ ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΙΔΙΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΕΡΓΑΤΗΣ ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ x
ΣΧΕΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ (ΤΥΠΟΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ) ΟΡΙΣΜΕΝΟΥ ΧΡΟΝΟΥ ΑΠΟ ΕΩΣ

ΑΟΡΙΣΤΟΥ ΧΡΟΝΟΥ x
ΚΑΘΕΣΤΩΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ (ΕΙΔΟΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ) ΠΛΗΡΗΣ x ΜΕΡΙΚΗ ΕΚ ΠΕΡΙΤΡΟΠΗΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ
ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ (ΑΚΡΙΒΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ) ΒΟΗΘΟΙ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΙΟΙ ΚΩΔΙΚΟΣ 322800
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ 03/12/2018 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΠΟΧΩΡΗΣΗΣ 21/05/2021
ΣΥΝΟΛΟ ΜΕΙΚΤΩΝ ΑΠΟΔΟΧΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΠΟΧΩΡΗΣΗ (ΜΙΣΘΟΣ Η ΗΜΕΡΟΜΙΣΘΙΟ) 715,00
ΕΜΠΙΠΤΕΙ ΣΕ ΕΘΕΛΟΥΣΙΑ ΕΞΟΔΟ ΝΑΙ ΌΧΙ
ΑΦΟΡΑ ΣΥΝΤΑΞΙΟΔΟΤΗΣΗ ΝΑΙ ΌΧΙ x
ΕΠΙΔΟΘΗΚΕ ΜΕ ΕΞΩΔΙΚΗ ΔΗΛΩΣΗ ΝΑΙ ΌΧΙ x ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΠΙΔΟΣΗΣ

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

Υπεύθυνη Δήλωση: Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που προβλέπονται από της
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι τα παραπάνω στοιχεία είναι ακριβή. Ο/Η ΜΙΣΘΩΤΟΣ
 ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Επίσης Δηλώνω ότι ο/η ανωτέρω/α απασχολήθηκε στην επιχείρησή μου με σχέση εργασίας ορισμένου ή
αορίστου χρόνου από 03/12/2018 έως 21/05/2021 οπότε αποχώρησε από την επιχείρηση οικειοθελώς
ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ &
Ο Υπεύθυνος Εργοδότης/Νόμιμος Εκπρόσωπος
ΠΡΟΝΟΙΑΣ
ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΕΠΩΝΥΜΟ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ
ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΕΩΣ ΕΡΓΑΤΙΚΟΥ
ΔΥΝΑΜΙΚΟΥ ΔΡΑΚΑΚΗΣ
Ο.Α.Ε.Δ. ΟΝΟΜΑ ΗΜΕΡΑ ΜΗΝΑΣ ΕΤΟΣ

ΙΩΑΝΝΗΣ
ΙΔΙΟΤΗΤΑ
ΗΜΕΡΑ ΜΗΝΑΣ ΕΤΟΣ ΦΥΣΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ (ΕΡΓΟΔΟΤΗΣ)
Α.Φ.Μ.
116653033
ΗΜΕΡΑ ΜΗΝΑΣ ΕΤΟΣ

(υπογραφή – σφραγίδα) (υπογραφή)

Το παρόν χρησιμοποιείται νομίμως (άρθρο 3 περ. δ) ΥΑ 29502/85/01-9-2014, ΦΕΚ Β' 2390)

(Υπογραφή Αποχωρήσαντος*) – Σε περίπτωση που ο/η αποχωρήσας/σα δεν υπογράψει, η παρούσα θα υποβάλεται στον Ο.Α.Ε.Δ. με εξώδικη δήλωση του εργοδότη
προς τον εργαζόµενο, µε την οποία τον ενηµερώνει ότι έχει χωρήσει οικειοθελής αποχώρησή του.