LAMPIRAN PERMINTAAN INFORMASI HARGA

USULAN KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG CETAKAN DILUAR REKAM MEDIS, CETAKAN REKAM MEDIS DAN CETAKAN SIRS
BULAN FEBRUARI S/D BULAN JUNI 2021
RSUP. H. ADAM MALIK TAHUN ANGGARAN 2021

NO. NAMA BARANG SPESIFIKASI TEKNIS SATUAN MERK JUMLAH Harga @

A CETAKAN DI LUAR REKAM MEDIS

Gudang Induk
Jenis Kertas Samson, 80 gr Uk. 26 X 11 Cm, 1
1 Amplop Dinas Berkepala Uk. Kecil Bungkus 25 140,000
bungkus isi 100 pcs berlogo warna
Jenis Kertas HVS 70 gr, Ukuran Folio, Full Color,
2 Kertas Berkepala RSUP H. Adam Malik Rim 165 165,000
Isi 500 lembar / Rim
Jenis Kertas Samson, 80 gr, Ukuran 34,5 x 24 cm,
3 Amplop RSUP. H. ADAM MALIK Uk. Sedang Lembar 250 185,000
Pakai Logo Warna
Instalasi Farmasi
Jenis Kertas HVS Folio 70 gr, Uk. 1/4 HVS folio,
4 Blanko resep rawat Inap rangkap 2, 100 lbr / blok bernomor, Lembar atas Blok 100 9,500
Kuning Lembar Ke 2 Hijau
Jenis Kertas HVS Folio 70 gr, Uk. 1/4 Hvs folio,
5 Blanko resep rawat Jalan rangkap 2 100 lbr / blok bernomor Lembar atas Blok 100 9,500
Putih,Lembar Ke 2 Merah
Formulir Permintaan paket Anastesi di Inst. Ukuran Kertas HVS Folio 70 gr, Pakai Logo Warna
6 Rim 15 295,000
Bedah Pusat (IBP) 500 Lembar / rim, timbal balik.
Formulir permintaan paket Bedah di Inst.
7 Ukuran Kertas HVS Folio 70 gr, 500 Lembar / rim Rim 15 150,000
Bedah Pusat (IBP)
Ukuran Kertas HVS Folio 70 gr, Pakai Logo Warna
8 Protokol Terapi Obat Kanker Rim 20 295,000
500 Lembar / rim, timbal balik.
Jenis Kertas HVS, Ukuran Folio 70 gr, Pakai Logo
9 Form Suhu Ruangan Rim 24 165,000
Warna Isi 500 lembar / Rim, full color
Jenis Kertas HVS, Ukuran Folio 70 gr, Pakai Logo
10 Form Suhu Kulkas Rim 12 165,000
Warna Isi 500 lembar / Rim, full color
Jenis Kertas HVS, Ukuran Folio 70 gr, Pakai Logo
11 Form Kelembaban Ruangan Rim 24 165,000
Warna Isi 500 lembar / Rim, full color
Jenis Kertas HVS, Ukuran Folio 70 gram, 1 Set/ 6
12 Check List Isi Troli Code Blue Ruangan Set 6000 2,500
Lembar, Logo Warna, full color
Ukuran Kertas HVS Folio 70 gr, Pakai Logo Warna
13 Protokol Terapi Pemberian KCL Rim 10 165,000
500 Lembar / rim,
Jenis Kertas Stiker , Ukuran 5.5 x 10.5cm Warna
14 Etiket Pencampuran Uk. 5.5 x 10.5cm Lembar 7500 1,500
Dasar Hijau Tosca, Full Color
Jenis Kertas , Ukuran 7.4 x 11.4cm Warna Dasar
15 Etiket Pencampuran Uk. 7.4 x 11.4cm Lembar 7500 1,950
Hijau tosca, Full Color
Kartu Stock Distribusi Instalasi Farmasi Warna Bahan Kertas Karton Manila, Ukuran 11 x 21,5 cm Isi
16 Lembar 6000
Putih Timbal Balik, Warna Putih
Kartu Stock Distribusi Instalasi Farmasi Warna Bahan Kertas Karton Manila, Ukuran 11 x 21,5 cm Isi
17 Lembar 6000
Biru Timbal Balik, Warna Biru Muda
Kartu Stock Distribusi Instalasi Farmasi Warna Bahan Kertas Karton Manila, Ukuran 11 x 21,5 cm Isi
18 Lembar 6000
Kuning Timbal Balik, Warna Kuning
Kartu Stock Distribusi Instalasi Farmasi Warna Bahan Kertas Karton Manila, Ukuran 11 x 21,5 cm Isi
19 Lembar 6000
Merah Timbal Balik, Warna Merah
Jenis Kertas Stiker , Ukuran 21.5 x 16.5cm, 1
20 Stiker Obat Injeksi Rekonstitusi lembar stiker berisi 35 lembar dengan ukuran Lembar 5000 9,500
1.9x3.8 cm Warna Putih.
Unit Tranfusi darah
Jenis Kertas NCR, Ukuran HVS Folio, 2
21 Form Permintaan darah lembar/Set, warna putih, dan kuning, isi 200 Blok 300 87,500
lembar/ blok, Pakai Logo Warna
Form. Kuesioner Penilaian Kesehatan Donor Jenis Kertas HVS Folio 70 gr Pakai logo warna
22 Rim 25 225,000
Timbal balik
Jenis Kertas NCR, Ukuran HVS Folio, 2 lembar/
Form. Pemantauan Pemberian Tranfusi dan
23 Set, warna Putih dan Merah Jambu isi 200 lembar/ Blok 150 87,500
reaksi Tranfusi
blok, Pakai Logo Warna
Bahan Kertas Stiker, ukuran 9,5 x 9,5 cm Pakai
24 Stiker bank darah golongan darah 0 Lembar 2000 2,750
Bahan Pelekat, Full Color
Bahan Kertas Stiker, ukuran 9,5 x 9,5 cm Pakai
25 Stiker bank darah golongan darah A Lembar 1500 2,750
Bahan Pelekat, Full Color
Bahan Kertas Stiker, ukuran 9,5 x 9,5 cm Pakai
26 Stiker bank darah golongan darah B Lembar 3000 2,750
Bahan Pelekat, Full Color
Bahan Kertas Stiker, ukuran 9,5 x 9,5 cm Pakai
27 Stiker bank darah golongan darah AB Lembar 1250 2,750
Bahan Pelekat, Full Color
Bahan Karton Manila, Warna Biru Muda,Uk.kartu
28 kartu donor darah Golongan O 10,5 x 21 cm, Pakai Plastik Kartu, Uk.plastik 12 x 8 Lembar 750
cm, Pakai Logo Warna, timbal balik
Bahan Karton Manila, Warna Kuning ,Uk.kartu 10,5 x
29 kartu donor darah Golongan A 21 cm, Pakai Plastik Kartu, Uk.plastik 12 x 8 cm, Lembar 500
Pakai Logo Warna, timbal balik

Bahan Karton Manila, Warna Bmerah

30 kartu donor darah Golongan B Jambu,Uk.kartu 10,5 x 21 cm, Pakai Plastik Kartu, Lembar 500
Uk.plastik 12 x 8 cm, Pakai Logo Warna, timbal balik

Radiologi
Jenis Kertas Samson, 80gr, Ukuran 38 x 29,5 cm,
31 Amplop sedang Radiologi Lembar 15000 1,850
Pakai Logo Warna

32 Amplop CT Scan Multilisme Jenis Kertas Tik Full Colour, Ukuran 37 x 48,5 cm Lembar 4000 9,500
NO. NAMA BARANG SPESIFIKASI TEKNIS SATUAN MERK JUMLAH Harga @

33 Amplop MRI Multilisme Jenis Kertas Tik Full Colour, Ukuran 37 x 48,5 cm Lembar 750 9,500

Berbahan Kertas Tik 400 gr, 1 Lembar Kertas

34 Map USG Radiologi Double Folio 70 gram ,Ukuran Map Folio, Warna Lembar 1500 10,750
Full Color, Logo warna
Laundry
Jenis Kertas NCR, Ukuran Folio, 2 lembar / set,
35 Form Penyerahan Cucian Blok 25 218,750
NCR, warna putih hijau, 500 lembar/ blok
Instalasi sarana Non Medis
Ukuran Kertas HVS Folio 70 gr, Pakai Logo Warna,
36 Check List Pompa Distribusi IPS Non Medis Rim 5 165,000
500 Lembar / rim
Instalasi sarana Medis
Kertas manila warna kuning, Uk. 11 x 20
37 Kartu Pemeliharaan Peralatan IPS Medis cm,Timbal balik pakai Plastik gantungan dan Tali Lembar 1000
Nilon
Jenis Kertas Stiker, Cetak 2 Warna, pakai Pon,
Stiker Kalibrasi Internal IPS Medis Warna
38 ukuran Panjang 7,5 cm x Lebar 2,5 cm Warna Lembar 1500 3,550
Putih, Biru (Laik Pakai)
Putih, Biru
Jenis Kertas Stiker, Cetak 2 Warna, pakai Pon,
Stiker Kalibrasi Internal IPS Medis Warna
39 ukuran Panjang 7,5 cm x Lebar 2,5 cm Warna Lembar 1500 3,550
Putih, Merah (Tidak Laik Pakai)
Putih, Merah
Jenis Kertas HVS, Ukuran Folio 70 gram, 1 set / 2
40 Lembar Kerja Kalibrasi Elektrocardiograph Set 1000 650
lembar, Logo Warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Folio 70 gram, 1 set / 3
41 Lembar Kerja Kalibrasi Bedside Monitor Set 1000 750
lembar, Logo Warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Folio 70 gram, 1 set / 3
42 Lembar Kerja Kalibrasi Syringe Pump Set 1000 750
lembar, Logo Warna
Lembar Kerja Pemeliharaan Qualitative dan Jenis Kertas HVS, Ukuran Folio 70 gram, 1 rim /
43 Rim 5 165,000
Quantitative Defibrilator 500 lembar, Logo Warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Folio 70 gram, 1 set / 2
44 Lembar Kerja Baby Incubator Set 1000 650
lembar, Logo Warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Folio 70 gram, 1 set / 2
45 Lembar Kerja Sphygmomanometer Set 1000 650
lembar, Logo Warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Folio 70 gram, 1 set / 2
46 Lembar Kerja Infuse Pump Set 1000 650
lembar, Logo Warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Folio 70 gram, 1 set / 2
47 Lembar Kerja Mobile Operating Lamp Set 1000 650
lembar, Logo Warna
Formulir Laporan Pemeliharaan Peralatan Jenis Kertas NCR, Ukuran HVS Folio, 3 lembar/Set,
48 Blok 25 85,700
IPS Medis isi 200 lembar/blok, warna putih,merah dan biru.

Jenis Kertas NCR, Ukuran HVS Folio, 4 lembar/Set,

49 Lembar Kerja Pemeliharaan isi 200 lembar/blok, warna putih,merah, biru dan Blok 25 130,800
kuning Pakai Logo Warna
Jenis Kertas NCR, Ukuran1/2 HVS Folio, 3
Bon Permintaan Perbaikan / Servis
50 lembar/Set, isi 200 lembar/blok, warna putih,merah Blok 25 85,700
Peralatan
dan biru Pakai Logo Warna
Instalasi Mikrobiologi
Jenis Kertas HVS 70 gr, Ukuran Polio, Full Color,
51 Kertas Berkepala Mikrobiologi Rim 50 165,000
Isi 500 lembar / Rim
Formulir Permohonan Laboraturium Jenis Kertas NCR, Ukuran HVS Folio, 3 lembar/Set,
52 Blok 15 95,700
Pemeriksaa COVID 19 isi 200 lembar/blok, Warna putih, biru dan kuning.

IDT
Laporan USG Ginjal dan Saluran Kemih Ukuran Kertas HVS Folio, Jenis Kertas karton
53 Lembar 1000
Instalasi Diagnotik Terpadu. Kertas manila Manila Warna Putih, Pakai Logo Warna
Tempat Film Hasil Pemeriksaan
Ukuran Kertas HVS Folio, Jenis Kertas karton
54 Ultrasonografi di Unit Diagnostik Terpadu. Lembar 1000
Manila Warna Kuning, Pakai Logo Warna
Kertas manila
Laporan USG Instalasi Diagnotik Terpadu. Ukuran Kertas HVS Folio, Jenis Kertas karton
55 Lembar 1000
Kertas manila Manila Warna Merah Jambu, Pakai Logo Warna
Tempat Film Hasil Pemeriksaan Jenis Kertas HVS 70 gr, Ukuran Folio, Pakai Logo
56 Rim 2 165,000
Ultrasonografi di Unit Diagnostik Terpadu Warna, Isi 500 lembar / Rim
Laporan USG Ginjal dan Saluran Kemih Jenis Kertas HVS 70 gr, Ukuran Folio, Pakai Logo
57 Rim 2 165,000
Instalasi Diagnotik Terpadu Warna, Isi 500 lembar / Rim
Jenis Kertas HVS 70 gr, Ukuran Folio, Pakai Logo
58 Laporan USG Instalasi Diagnotik Terpadu Rim 2 165,000
Warna, Isi 500 lembar / Rim
Poli MDR
Jenis kertas HVS Folio 70 gr 4 lembar/ Set 1 Blok /
59 Formulir data dasar suspek TB MDR Blok 50 130,800
200 Lbr
Kartu Pengobatan pasien TB 01. Kertas Jenis Kertas karton manila, 2 Lembar, Timbal balik
60 Set 500
manila Timbal balik warna Kuning warna Kuning Uk. HVS Folio
Kartu Identitas Pasien TB.02 Kertas manila Jenis Kertas karton manila warna kuning, Timbal
61 Lembar 200
Timbal Balik warna kuning Balik, Uk. HVS Folio
Formulir Permohonan laboratorium TB MDR
Untuk Pemeriksaan dahak TB 05. MDR- Jenis Kertas NCR, Ukuran HVS Folio, 3
62 Blok 50 89,050
Expert (Program Pengendalian TB lembar/Set, isi 200 lembar/blok, Pakai Logo Warna
Nasional )
Formulir Pelaporan Efek Samping Obat Jenis Kertas HVS, Ukuran Folio 70 gram, 1 set / 3
63 Set 200 750
(ESO) Serius lembar,
Ceklis Monitor Efek Samping Pengobatan Jenis Kertas HVS 70 gr, Ukuran A4, Isi 500
64 Rim 2 165,000
TB Resistan Obat lembar / Rim
Instalasi Pelayanan Executif
Kertas HVS Folio, Jenis Kertas karton Manila
Laporan Hasil Pemeriksaan USG Penyakit
65 Warna Merah Jambu, Timbal Balik, Pakai Logo Lembar 200
Dalam di Pelayanan Eksekutif
Warna
NO. NAMA BARANG SPESIFIKASI TEKNIS SATUAN MERK JUMLAH Harga @

Laporan Hasil Pemeriksaan USG Kebidanan

Jenis dan Ukuran Kertas HVS Folio, Jenis Kertas
66 Dan Penyakit Kandungan di Pelayanan Lembar 200
karton Manila Warna Putih, Pakai Logo Warna
Eksekutif
Laporan Hasil Pemeriksaan USG di Jenis dan Ukuran Kertas HVS Folio, Jenis Kertas
67 Lembar 200
Pelayanan Eksekutif karton Manila Warna Kuning, Pakai Logo Warna

Laporan Hasil Pemeriksaan USG Ginjal dan Jenis dan Ukuran Kertas HVS Folio, Jenis Kertas
68 Lembar 200
Saluran Kemih di Pelayanan Eksekutif karton Manila Warna Putih, Pakai Logo Warna

Laporan Hasil Pemeriksaan USG /

Jenis dan Ukuran Kertas HVS Folio, Jenis Kertas
69 ECHOCARDIOGRAPHY di Pelayanan Lembar 500
karton Manila Warna kuning, Pakai Logo Warna
Eksekutif
70 Kartu Poli Kecantikan Jenis Kertas Karton Manila Uk 1/ 2 HVS Folio Lembar 200
Admisi
Jenis Kertas NCR, Ukuran HVS Folio, 2
71 Formulir Surat pernyataan Rawat Inap lembar/Set, Warna Putih dan Hijau, isi 200 Blok 60 87,500
lembar/blok, Pakai Logo Warna
Jenis Kertas Konstruk, ukuran P. 21,5 x L. 21,5
72 Leaflet Tata Tertib Pasien Rim 18 989,000
cm, Tebal 250 gr, Timbal Balik, Full Color
Leaflet Hak Dan Kewajiban Pasien Bahasa Jenis Kertas Konstruk, ukuran P. 21,5 x L. 21,5
73 Rim 3 1,300,000
Batak Toba cm, Tebal 250 gr, Timbal Balik, Full Color
Leaflet Hak Dan Kewajiban Pasien Bahasa Jenis Kertas Konstruk, ukuran P. 21,5 x L. 21,5
74 Rim 3 1,300,000
Aceh cm, Tebal 250 gr, Timbal Balik, Full Color
Leaflet Hak Dan Kewajiban Pasien Bahasa Jenis Kertas Konstruk, ukuran P. 21,5 x L. 21,5
75 Rim 1 1,530,000
Inggris cm, Tebal 250 gr, Timbal Balik, Full Color
Instalasi Rindu B

Formulir Biodata Kelahiran Bayi Anak Jenis Kertas Sertifikat, Ukuran A4, Warna Mrah
76 Bungkus 6 500,000
Perempuan (merah jambu) Jambu Cetak Full Color isi 1 bungkus 100 lembar

Formulir Biodata Kelahiran Bayi Anak Laki - Jenis Kertas Sertifikat, Ukuran A4, warna biru
77 Bungkus 6 500,000
Laki (biru muda) muda Cetak Full Color isi 1 bungkus 100 lembar
Instalasi Patologi Anatomi

Kertas Berkepala Untuk Hasil di Unit Jenis Kertas HVS 70 gr, Ukuran Kertas HVS Folio,
78 Rim 35 165,000
Patologi Anatomi Pakai Logo Warna,Full Color, Isi 500 lembar / Rim

Kardiovaskular
Jenis Kertas HVS 70 gr, Ukuran Folio, Pakai Logo
Laporan Penyadapan Jantung Instalasi
79 Warna dan Logo Indonesia Sehat, Isi 500 lembar / Rim 10 165,000
Kardiovaskular
Rim
Laporan Angiografi Koroner Instalasi Jenis Kertas HVS 70 gr, Ukuran Folio, Pakai Logo
80 Rim 10 165,000
Kardiovaskular Warna, Isi 500 lembar / Rim
ECHO CARDIOGRAPHY Instalasi Jenis Kertas HVS 70 gr, Ukuran Folio, Pakai Logo
81 Rim 5 295,000
Kardiovaskuler Warna, timbal balik, Isi 500 lembar / Rim
Cover Bahan Art Carton 400gr, Cetak full colour,
Map Hasil ECHOCARDIOGRAPHY Instalasi
82 warna biru dongker, Pakai Logo Warna ,Ukuran Lembar 1500 10,750
Kardiovaskuler
Kwarto 70 gram, Model Spring File
Instalasi Sterilisasi Pusat CSSD
Kartu Stock distribusi Instalasi Sterilisasi Bahan Kertas Karton Manila, Ukuran 11 x 21,5 cm
83 Lembar 300
Pusat Isi Timbal Balik, Warna Putih
Jenis Kertas NCR, Ukuran 10,5 x 11 cm, 2
84 Bon Peminjaman Alat Steril lembar/Set, Warna Putih dan Merah jambu, isi 200 Blok 500 52,500
lembar/blok, Pakai Logo Warna
Jenis Kertas NCR, Ukuran 10,5 x 11 cm, 2
85 Bon Serah Terima Pensterilan Alat Ruangan lembar/Set, Warna Putih dan Kuning, isi 200 Blok 500 52,500
lembar/blok, Pakai Logo Warna
Form Kartu Monitoring Penggunaan Barang Kertas Karton manila Uk. P.21 x L 15 cm, warna
86 Lembar 200
RE-USE Biru Muda.
IBP
87 Laporan Anastesi Pasien Operasi Ukuran Kertas HVS Folio 70 gr, isi 200 Lembar / Blok Blok 10 83,800

Jenis Kertas HVS Folio 70 gr, isi 150 lembar / buah,

88 Buku Laporan Operasi Pasien dibuat jilidan dengan cover depan plastik transparan Buah 25 143,500
dan cover belakang kertas jeruk.

Jenis Kertas HVS Folio 70 gr, isi 150 lembar / buah,

89 Buku Pasien Post-Operasi dibuat jilidan bentuk Landscape dengan cover depan Buah 20 143,500
plastik transparan dan cover belakang kertas jeruk.

Jenis Kertas HVS Folio 70 gr, isi 150 lembar / buah,

90 Serah Terima Pasien Pindah Ruangan dibuat jilidan bentuk Landscape dengan cover depan Buah 10 143,500
plastik transparan dan cover belakang kertas jeruk.

Jenis Kertas HVS Folio 70 gr, isi 150 lembar / buah,

91 Buku Jadwal Pasien Emergency dibuat jilidan bentuk Landscape dengan cover depan Buah 10 143,500
plastik transparan dan cover belakang kertas jeruk.

Jenis Kertas HVS 70 gr, Ukuran Folio, Isi 500 lembar

92 Form Penjadwalan Pasien Operasi Rim 10 165,000
/ Rim
ICU
Jenis dan Ukuran Kertas HVS Folio, Jenis Kertas
93 Pemeriksaan USG / Echocardiography ICU karton Manila Warna Biru muda, Timbal balik, Lembar 200
Pakai Logo Warna
PPI RS
Jenis Kertas HVS 70 gr, Ukuran Folio, Isi 500
94 Bundle ISK Rim 6 165,000
lembar / Rim
Jenis Kertas HVS 70 gr, Ukuran Folio, Isi 500
95 Bundle IADP Rim 6 165,000
lembar / Rim
NO. NAMA BARANG SPESIFIKASI TEKNIS SATUAN MERK JUMLAH Harga @

Jenis Kertas HVS 70 gr, Ukuran Folio, Isi 500

96 Bundle IDO Rim 6 165,000
lembar / Rim
SIMAK BMN
Jenis Kertas Stiker , Ukuran 10 x 2.5cm Warna
97 Label Sticker Reguler Lembar 10000 1,870
Dasar Putih, Full Color
Jenis Kertas Stiker , Ukuran 12 x 6cm Warna
98 Label Sticker untuk Inventarisasi Lembar 20000 3,200
Dasar Putih, Full Color
Lain - Lain
Surat Keterangan dirawat (Opname)½ Hvs Ukuran Kertas 1/2 HVS Folio 70 gr, 150 Lembar /
99 Blok 20 72,000
folio 150 lbr/blok Blok pakai logo warna
Jenis Kertas HVS 70 gr, Ukuran Folio, Pakai Logo
100 Protokol Teraphi Rim 50 165,000
Warna, Isi 500 lembar / Rim
Ukuran Kertas L 16 cm x T 28 cm, Jenis Kertas
101 Kartu Stok Distribusi Gudang Induk Lembar 1500
karton Manila Warna Merah Jambu
Formulir Permintaan Pemeriksaan Jenis Kertas HVS, Ukuran Folio 70 gr, Pakai Logo
102 Blok 35 90,500
Laboratorium Patologi Klinik Warna isi 200 lembar/ blok

B CETAKAN REKAM MEDIS

Jenis kertas HVS, ukuran kwarto 70 gram, satu
1 Surat Pengantar Pasien di Rawat (RM - 1.6) Rim 5 120,000
muka 500 lembar/rim, logo warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
2 Formulir Persetujuhan Umum (RM - 2.1/PU) Rim 70 205,000
Balik, 500 lembar/ Rim, Logo Warna
Persetujuan Tindakan Kedokteran (RM - Jenis kertas HVS, ukuran kwarto 70 gram, satu
3 Rim 33 120,000
2.3) muka 500 lembar/rim, logo warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
4 Persetujuan Tindakan Pembiusan (RM - 2.4) Rim 20 205,000
Balik, 500 lembar/ Rim, Logo Warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
5 Persetujuan Transfusi Darah (RM - 2.5) Rim 20 205,000
Balik, 500 lembar/ Rim, Logo Warna
Jenis kertas HVS, ukuran kwarto 70 gram, satu
6 Pulang atas permintaan sendiri RM 2.10 Rim 3 120,000
muka 500 lembar/rim, logo warna
Jenis kertas HVS, ukuran kwarto 70 gram, satu
7 Penolakan tindakan kedokteran RM 2.15 Rim 10 120,000
muka 500 lembar/rim, logo warna
Jenis kertas HVS, ukuran kwarto 70 gram, satu
8 PERSETUJUAN KEMOTERAPI RM 2.16 Rim 5 120,000
muka 500 lembar/rim, logo warna
Formulir Pengkajian Awal Pasien Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 1 set 4
9 Set 2500 950
Terintegrasi Rawat Jalan (RM - 3) lembar timbal balik, logo warna
Pengkajian tambahan khusus bedah trauma Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 1 set 3
10 Set 500 390
RM 3.2 lembar, logo warna
Pengkajian Awal Anak Terintegrasi Rawat Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 1 set /
11 set 750 950
Jalan (RM - 3.4) 4 lembar, timbal balik, Logo Warna
PengkajianTambahan Khusus Penyakit Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 1 set /
12 set 300 800
Saraf/neurologi Rawat Jalani (RM - 3.8) 2 lembar, timbal balik, Logo Warna
Pengkajian Tambahan Khusus Penyakit Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 1 set /
13 set 350 800
THT-KL Rawat Jalan RM 3.10 2 lembar, timbal balik, Logo Warna
Pengkajian Tambahan Khusus Penyakit Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 1 set /
14 set 100 400
Mata Rawat Jalan RM 3.11 2 lembar, Logo Warna
Pengkajian Awal Medis Pasien Kebidanan
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 1 set /
15 dan Kandungan Terintegrasi Rawat Jalan set 500 950
4 lembar, Timbal balik, Logo Warna
(RM - 3.13)

Formulir Pengkajian Pasien Triase Jenis kertas HVS, ukuran kwarto 70 gram, Timbal
16 Rim 30 165,000
Terintegrasi (RM - 4.1) balik 500 lembar/rim, full colour, logo warna

Assesment Triace Terintegrasi Pediatri RM Jenis kertas HVS, ukuran kwarto 70 gram, Timbal
17 Rim 5 165,000
4.1.1 balik 500 lembar/rim, full colour, logo warna

Jenis kertas HVS, ukuran kwarto 70 gram, satu

18 Formulir Evaluasi Lanjutan (RM - 4.3) Rim 50 120,000
muka 500 lembar/rim, full colour, logo warna
Jenis kertas NCR 2 ply Warna Putih dan Merah
19 Resume Pasien IGD (RM - 4.5) Jambu, ukuran Kwarto , isi 200 lembar/ Blok pakai Blok 90 110,000
logo warna
Formulir Pengkajian Awal Pasien Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram,1 set 4
20 Set 1000 ?
Terintegrasi Rawat Inap (RM - 5) lembar timbal balik, 500 lembar/rim, logo warna

Jenis kertas HVS, ukuran kwarto 70 gram, Timbal

21 Rencana Tata laksana Terintegrasi (RM 5 a) Rim 8 165,000
balik 500 lembar/rim, full colour, logo warna

Pengkajian Awal Anak Terintegrasi Rawat Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram,1 set 3
22 Set 500 ?
Inap (RM - 5.4) lembar timbal balik, 500 lembar/rim, logo warna
Pengkajian Awal Neonati Terintegrasi Rawat Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram,1 set 3
23 Set 250 ?
Inap RM 5.5 lembar timbal balik, 500 lembar/rim, logo warna

PengkajianTAMBAHAN KHUSUS Penyakit Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram,1 set 2
24 Set 300 ?
Saraf/neurologi RAWAT INAP RM 5.9 lembar, 500 lembar/rim, logo warna

Pengkajian tambahan khusus Penyakit THT- Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram,1 set 2
25 Set 250 ?
KL Rawat Inap RM 5.11 lembar, 500 lembar/rim, logo warna
Pengkajian Tambahan khusus Penyakit Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram,1 set 2
26 Set 100 ?
Mata Rawat Inap RM 5.12 lembar, 500 lembar/rim, logo warna
Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram,1 set 3
27 Set 500 ?
Kebidanan dan Kandungan (RM - 5.14) lembar timbal balik, 500 lembar/rim, logo warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 1 Set/
28 PENGKAJIAN GERIATRI RM 5.26 3 Lembar Timbal Balik, 500 lembar/ Rim, Logo Set 500 ?
Warna
Formulir Pengkajian Awal Keperawatan Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
29 Rim 10 165,000
Gawat Darurat (RM - 6.2) Balik, 500 lembar/ Rim, Logo Warna
Rencana Asuhan Keperawatan (Jalan Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500
30 Rim 5 120,000
Napas) (RM - 6.3.B.001) lembar/ Rim, Logo Warna
NO. NAMA BARANG SPESIFIKASI TEKNIS SATUAN MERK JUMLAH Harga @

Rencana Asuhan Keperawatan (Gangguan Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500
31 Rim 3 120,000
Pertukaran Gas) (RM - RM 6.3.B.002) lembar/ Rim, Logo Warna

Rencana Asuhan Keperawatan (Pola Nafas
32
Tidaka Efektif) RM 6.3.B.003
Rencana Asuhan Keperawatan (Penuruan
33
Curah Jantung) RM 6.3.B.004
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500
Rim 3 120,000
lembar/ Rim, Logo Warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500
Rim 3 120,000
lembar/ Rim, Logo Warna

Rencana Asuhan Keperawatan (Gangguan Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500
34 Rim 10 120,000
Rasa Nyaman Nyeri) RM 6.3.B.006 lembar/ Rim, Logo Warna

Rencana Asuhan Keperawatan (Perubahan Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500
35 Rim 3 120,000
Eliminasi Urine) RM 6.3.B.009 lembar/ Rim, Logo Warna

Rencana Asuhan Keperawatan (Diare) RM Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500
36 Rim 3 120,000
6.3.B.010 lembar/ Rim, Logo Warna
Rencana Asuhan Keperawatan (Konstipasi) Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500
37 Rim 3 120,000
RM 6.3.B.011 lembar/ Rim, Logo Warna
Rencana Asuhan Keperawatan (Intoleransi Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500
38 Rim 5 120,000
Keperawatan) RM 6.3.B.019 lembar/ Rim, Logo Warna
Rencana Asuhan Keperawatan (Gangguan Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500
39 Rim 3 120,000
Mobilitas Fisik) RM 6.3.B.020 lembar/ Rim, Logo Warna
6.8.1/LPAMPP JATUH DEWASA REV II
/2018 Lembaran Penilaian dan intervensi Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
40 Rim 45 165,000
pencegahan jatuh"SKALA MORSE" (RM - Balik, 500 lembar/ Rim, Logo Warna
6.8.1)
6/8/2/LPAMPPJATUH ANAK REV II/2018
Lembaran penilaian awal dan Intervensi Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
41 Rim 30 165,000
pencegahan pasien jatuh anak (humpty Balik, 500 lembar/ Rim, Logo Warna
dumpty) ( RM- 6.8.2)
6/8/3/2018/LPAMPPJATUH psikiatri REV
II/2018 Lembaran penilaian awal dan Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
42 Rim 10 165,000
Intervensi pencegahan pasien jatuh geriatri Balik, 500 lembar/ Rim, Logo Warna
(RM - 6.8.3)
6/8/5/2018/LPAMPPJATUH GeriatriREV
II/2018 lembaran monitoring dan evaluasi Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
43 Rim 3 165,000
pencegahan pasien jatuh psikiatri (Skala Balik, 500 lembar/ Rim, Logo Warna
edmonson) (RM. 6.8.5)
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500
44 Skrining Rawat Jalan RM 6.8.6 a Rim 5 105,000
lembar/ Rim, Logo Warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram,1 set 2
45 Pengkajian Pasien Kemoterapi (RM - 6.13) Set 250
lembar timbal balik, 500 lembar/rim, logo warna
Pengkajian Awal Keperawatan Kesehatan Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram,1 set 4
46 Set 375
Jiwa RM 6. 14 lembar, 500 lembar/rim, logo warna
Pengkajian Pasien Pada Akhir Kehidupan/ Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
47 Rim 3 165,000
Fase Terminal RM 6.15 Balik, 500 lembar/ Rim, Logo Warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
48 Penilaian Status Fungsional RM 6.16 Rim 10 165,000
Balik, 500 lembar/ Rim, Logo Warna
RM 6.23/EWS dewasa/2018 Lembaran
Jenis Kertas HVS, Ukuran Double Kwarto 70 gram,
49 Observasi & Pengkajian early warning score Rim 100 390,000
Timbal Balik, 500 lembar/ Rim, logo warna
system (EWSS) (RM 6.23)
Lembaran Observasi & Pengkajian Pediatric
Jenis Kertas HVS, Ukuran Double Kwarto 70 gram,
50 early warning score system (PEWSS) Usia Rim 10 390,000
Timbal Balik, 500 lembar/ Rim, logo warna
0-3 Bulan RM 6.24 A
Lembaran Observasi & Pengkajian Pediatric
Jenis Kertas HVS, Ukuran Double Kwarto 70 gram,
51 early warning score system (PEWSS) Usia 4 Rim 10 390,000
Timbal Balik, 500 lembar/ Rim, logo warna
-11 Bulan RM 6.24 B
Lembaran Observasi & Pengkajian Pediatric
Jenis Kertas HVS, Ukuran Double Kwarto 70 gram,
52 early warning score system (PEWSS) Usia Rim 15 390,000
Timbal Balik, 500 lembar/ Rim, logo warna
1-4 Tahun RM 6.24C
Lembaran Observasi & Pengkajian Pediatric
Jenis Kertas HVS, Ukuran Double Kwarto 70 gram,
53 early warning score system (PEWSS) Usia Rim 15 390,000
Timbal Balik, 500 lembar/ Rim, logo warna
5-11 Tahun RM 6.24D
Lembaran Observasi & Pengkajian Pediatric
Jenis Kertas HVS, Ukuran Double Kwarto 70 gram,
54 early warning score system (PEWSS) Usia Rim 15 390,000
Timbal Balik, 500 lembar/ Rim, logo warna
12-18 Tahun RM. 6.24 E
Lembaran Observasi & Pengkajian Obstetrik
Jenis Kertas HVS, Ukuran Double Kwarto 70 gram,
55 early warning score system (OEWSS) RM Rim 5 390,000
Timbal Balik, 500 lembar/ Rim, logo warna
6.25

ASSESMEN DAN MONITORING PASIEN Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
56 Rim 3 165,000
YANG TERPASANG RESTRAIN RM 6.26 Balik, 500 lembar/ Rim, Logo Warna

Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500

57 Reasesmen Nyeri RM 6. 3A.2 Rim 15 210,000
lembar/ Rim, full colour Logo Warna
Catatan Perkembangan Terintegrasi (RM - Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
58 Rim 400 165,000
7.1) Balik, 500 lembar/ Rim
Formulir Perpindahan Pasien Antar Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500
59 Rim 50 120,000
Ruangan (RM - 7.2) lembar/ Rim, Logo Warna
Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
60 Rim 43 165,000
Terintegrasi (RM - 7.5) Balik, 500 lembar/ Rim
Formulir Pemberian Informasi Kepada Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500
61 Rim 13 120,000
Pasien dan Keluarga (RM - 7.7) lembar/ Rim, Logo Warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Double Kwarto 70 gram,
62 Daftar Pemberian Obat (RM - 8.1) Rim 100 165,000
500 lembar/ Rim, logo warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
63 Catatan Pengobatan Kemoterapi (RM - 8.2) Rim 10 165,000
Balik, 500 lembar/ Rim, Logo Warna
NO. NAMA BARANG SPESIFIKASI TEKNIS SATUAN MERK JUMLAH Harga @

Jenis kertas NCR 2 ply warna putih dan kuning,

64 Rekonsiliasi Obat (RM - 8.3) ukuran kwarto, isi 200 lembar/blok pakai logo Blok 110 95,900
warna
Lembaran Observasi dan Inplementasi
Jenis Kertas HVS 70 gr, Ukuran 1/2 Plano, Cetak
65 Harian Neonatus Intensive Care Unit (NICU) Rim 5 ?
Full Color, Isi Timbal Balik, isi 500 lembar/ 1 rim
(RM - 9.2)
Lembar observasi dan Implementasi Harian Jenis Kertas HVS 80 gr, Ukuran Plano, Cetak Full
66 Rim 25 ?
Unit Perawatan intensif RM 9.3 Color, Isi Timbal Balik, isi 500 lembar/ 1 rim
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500
67 Formulir Daftar Kontrol Istimewa (RM - 9.5) Rim 15 120,000
lembar/ Rim , Logo Warna
Formulir Checklist Keselamatan Pasien Jenis kertas HVS, ukuran kwarto 70 gram, satu
68 Rim 15 120,000
Operasi (RM - 11.1) muka 500 lembar/rim, logo warna
Formulir Checklist Kesiapan pasien bedah Jenis kertas HVS, ukuran kwarto 70 gram, satu
69 Rim 10 120,000
(RM - 11.3) muka 500 lembar/rim, logo warna
Formulir Checklist kesiapan anastesi (RM - Jenis kertas HVS, ukuran kwarto 70 gram, satu
70 Rim 10 120,000
11.4) muka 500 lembar/rim, logo warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
71 Formulir Evaluasi Pra Anastesi (RM - 11.5) Rim 15 165,000
Balik, 500 lembar/ Rim, Logo Warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Double Kwarto 70 gram,
72 Formulir Laporan Anastesi (RM 11.6) Rim 10 390,000
Timbal Balik, 500 lembar/ Rim
Jenis kertas HVS, ukuran kwarto 70 gram, satu
73 Formulir Assesment Pra Operasi (RM 11.7) Rim 5 120,000
muka 500 lembar/rim, logo warna
Formulir Evaluasi Pra Operasi ( Diisi dari Jenis kertas HVS, ukuran kwarto 70 gram, satu
74 Rim 5 120,000
Ruangan ) (RM 11.8) muka 500 lembar/rim, logo warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
75 Laporan Operasi (RM - 11.9) Rim 10 165,000
Balik, 500 lembar/ Rim, Logo Warna
Asuhan Keperawatan Pra Operasi (RM - Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 1 Set/
76 set 2500 1,500
11.10) 6 Lembar, Logo Warna
Catatan keperawatan peri operatif ( Intra Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 1 Set/
77 set 2500 1,500
dan Pasca) (RM - 11.11) 5 Lembar, Logo Warna
Checklist Serah Terima Pasien Pre Operatif Jenis kertas HVS, ukuran kwarto 70 gram, satu
78 Rim 10 120,000
(RM - 11.12) muka 500 lembar/rim, logo warna
Jenis kertas HVS, ukuran kwarto 70 gram, satu
79 Penandaan Operasi (RM - 11.13) Rim 5 120,000
muka 500 lembar/rim, logo warna
Checklist Serah Terima Pasien Post Jenis kertas HVS, ukuran kwarto 70 gram, timbal
80 Rim 10 170,000
Operatif (RM - 11.14) balik 500 lembar/rim, logo warna
Ringkasan pasien waktu keluar (resume Jenis kertas NCR 4 ply Warna Puti hdan ,Hijau,
81 Medis) dan Sambungan Resum Medis, ukuran Kwarto, isi 200 lembar/ Blok pakai, Logo Blok 100 130,800
(RM.12.1) Warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
82 ASUHAN GIZI DAN DIETETIK RM 14.1.1 Rim 15 165,000
Balik, 500 lembar/ Rim Logo warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
83 PENGKAJIAN GIZI ANAK RM 14.1.2 Rim 5 165,000
Balik, 500 lembar/ Rim Logo warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500
84 PENGKAJIAN GIZI NEONATUS RM 14.1.3 Rim 5 120,000
lembar/ Rim Logo Warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
85 MONITORING DAN EVALUASI RM 14.2 Rim 25 165,000
Balik, 500 lembar/ Rim Logo warna
Formulir izin -prosedur kardiologi invasif RM Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
86 Rim 3 165,000
15.1 Balik, 500 lembar/ Rim Logo warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 1 Set/
Cheklist keselamatan tindakan kateterisasi
87 3 Lembar Timbal Balik, 500 lembar/ Rim, Logo Set 800 ?
jantung diruang cath lab RM 15.2
Warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
88 Pemantauan pemulihan RM 15. 4 Rim 5 50,000
Balik, 500 lembar/ Rim Logo warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto, 1 Blok/ 200
89 Formulir Rujukan Pusyansus Blok 5 120,000
Lbr/Blok
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500
90 Formulir VCT RM 17.1 Rim 5 120,000
lembar/ Rim Logo Warna
Berkas Klien Izin VCT untuk Tes HIV RM Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500
91 Rim 5 120,000
17.2 lembar/ Rim Logo Warna
Follow-UP Perawatan pasien & terapi Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500
92 Rim 5 120,000
Atriroviral RM 17.3 lembar/ Rim Logo Warna
Ikhtisar Perawatan HIV dan terapi Atriroviral Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500
93 Rim 5 120,000
(ART) RM 17.4 lembar/ Rim Logo Warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500
94 From kunjungan VCT RM 17.5 Rim 5 120,000
lembar/ Rim Logo Warna
Kartu Kendali Pelayanan Pusyansus RM Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 500
95 Rim 5 120,000
17.6 lembar/ Rim Logo Warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 1 Set/
96 Pengkajian Awal Radiasi Eksternal RM. 18.1 Set 500 1,200
5 Lembar, Logo Warna
Pengkajian Keperawatan Radioterapi RM Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 1 Set/
97 Set 500 1,200
18.3 5 Lembar, Logo Warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Double Kwarto 70 gram,
98 Lembaran penyinaran (RM 18.4) Rim 5 320,000
500 lembar/ Rim, Timbal balik, logo warna
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, 1 set /
99 Set 250 1,200
RADIOTERAPI RM 18.5 5 lembar, Logo Warna
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, Timbal
100 Lembaran ekg RM 19. 1 Rim 15 165,000
Balik, 500 lembar/ Rim
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, , 500
101 Lembaran echo RM 19. 2 Rim 10 120,000
lembar/ Rim
Jenis Kertas HVS, Ukuran Kwarto 70 gram, , 500
102 Hasil Pemriksaan Spirometri RM. 19.4 Rim 3 120,000
lembar/ Rim
Cover Bahan Art Carton 400gr, Cetak full colour,
Folder Status Pasien (Isi Folder RM.12.3 Pakai Logo Warna , pakai Fastener paper, Isi
103 Lembar 15000 ?
RM 6.1.1 RM 7.5.1 RM 7.1 RM 3) Folder RM.12.3 RM 6.1.1 RM 7.5.1 RM 7.1 RM 3,
Ukuran Kwarto 70 gram,
NO. NAMA BARANG SPESIFIKASI TEKNIS SATUAN MERK JUMLAH Harga @

Bahan Jenis Kertas Art Carton 260 gram, Pakai

104 Pembatas Status Fastener paper, Ukuran Lebar 24 cm x Tinggi 30 set 500 ?
cm, Cetak Full Color, isi 15 lembar / set,
Jenis Kertas HVS, Ukuran 1/2 Folio, 1 Blok/ 200
105 Cara Bayar Blok 200 52,000
Lbr/Blok
Jenis Kertas NCR 2 ply (putih kuning), Ukuran
106 Formulir Verifikasi Rawat Jalan Blok 750 110,000
Kwarto, isi 200 lembar/ Blok pakai logo warna

Jenis Kertas HVS warna Hijau, Ukuran 1/2 Kwarto

107 Lembaran Permintaan Konsul, Blok 200 25,000
70 gram, isi 150 lembar/ blok, pakai logo warna

0
C BARANG CETAKAN SIRS 0
Jenis Kertas Computer Form, Ukuran 7½ x 8 inchi,
1 Bukti Tindakan Penunjang 3 PLY, 1 Box /1000 Sets, Berat 1 kotak ± 11,3 kg, Kotak Wajib di isi 50 ?
NCR, Mix Colour, Logo Warna
Jenis Kertas Computer Form, Ukuran 9½ x 11" 3
2 Formulir Hasil Radiologi PLY 1 Box/ 1000 Sets, Berat 1 Kotak ± 11,3 Kg Kotak Wajib di isi 30 ?
NCR, Mix Colour, Logo Warna
Ukuran Panjang 8,5 cm, Tinggi 5,4 cm , Tebal 05
3 Kartu Berobat Pasien s/d 0,8 mm, sudut 1/2 bulat, 1 bungkus /100 pcs, Buah Wajib di isi 1000 ?
kwalitas baik Pakai Logo Warna
Jenis Kertas Computer Form, Ukuran 9 ½ x 12/3" 5
Kwitansi PNO + Nomor (Biru) (Mulai dari No. PLY + Nomor (Biru) Perporasi 3, 1 Box/1500 Sets,
4 Kotak Wajib di isi 35 ?
000001 s/d 090000) 1500 nomor, Berat 1 Kotak ± 17,5 Kg NCR, Mix
Colour, Logo Warna
Jenis Kertas Computer Form, Ukuran 9 ½ x 11" 2
5 Lembar Identitas Pasien RM1.1/IDP/2014 PLY. 1 Box/1000 Sets, Berat 1 Kotak ± 7,80 Kg. Kotak Wajib di isi 36 ?
NCR, Mix Colour, Logo Warna
Jenis Kertas Computer Form, Ukuran 9 ½ x 11", 5
6 Rincian Biaya, 5 Ply PLY 1 Box/500 Set, Berat 1 Kotak ± 11,3 Kg NCR, Kotak Wajib di isi 30 ?
Mix Colour, Logo Warna
Jenis Kertas Computer Form, Ukuran 9 ½ x 11", 2
7 Rincian Biaya, 2 Ply PLY 1 Box/500 Set, Berat 1 Kotak ± 7.8 Kg NCR, Kotak Wajib di isi 15 ?
Mix Colour, Logo Warna

Medan, Februari 2021

……………………………………………………

Ahmad Reyza ……………………………………………………

Pimpinan ……………………………………………………