DECLARACION JURAMENTADA PARA ROBO TOTAL La siguiente declaracién juramentads es usada por AIG para facilitar el manejo de su reclamo asi como también para determinar la eondicién actual y los accesorins opcionales de su vehiculo, Por favor Hlénela completamente y enviela 2 AIG para que podamos dar trémite a la brevedad posible a su reclamo. Gracias. ‘DATOS DEL VERICULO [ NONBRE DEL ASEGURADO| MARCA DIRECCION DEL ASEGURADO MODELO TELEFONO DE LA CASK NUMERO DE CHASIS FTELEFONO DE LA OFICINA PLACA 7 coor FAVOR INDIQUE A CONTINUACION EL NOMBRE DE LAS PERSONAS DE LA FAMILIA Y/0 EN RELACION DE DEPENDENCIA AUTORIZADAS REGULARMENTE PARA EL USO DEI. VEHICULO Y SU RELACION CON EL ASEGURADO. NOMBRES: SU RELACION CON EL ASEGURADO. NOMBRE DE LA PERSONA QUE MANEJABA EL. RELACION DE ESTA PERSONA CON VEHICULO AL MOMENTO DEL ACCIDENTE: EL ASEGURADO: ESTABA ALGUIEN MAS EN EL VEHICULO. FAVOR EL CONDUCTOR ANTES INDICADO FUE INDIQUE LA RELACION DE ESTA PERSONA CON AUTORIZADO PARA USAR EL VEHICULO LA FECHA DEL ACCIDENTE? EL ASEGURADO. soa no 9 soa no 9 FECHA DEL ROBO Nowpre: RELACION: WORA DEL ROBO DESCRIBA LAS CIRCUNSTANCIAS DEL ROBO | ESTABA EL VERICULO PARQUEADO Y SIN EXISTIO ALGUN OTRO TESTIGO? FAVOR [ NEN octane AL atosEsTD 1 Row INDIQUE NOMURES ¥ TELEFONOS a so. 03 s yo 4 js SOMBRE | aNpiQlE La DIRECCION EXACEN EN DONDE ESTABN PARQUEADO: TELEFONe:vents vuoas SS VON, “oqusitinauen noua aonb ugioeSiasoau) 8 2ezsjva2 opend anb wsed pusyjodoneW OLY ¥ ezuOINE Eiopepror X esioaud upaRtUBOjUL S> opsoipu soiuD 0} anb ox />90) ‘AVIDI10d LAV Id OWSIVON 1A INOIANT 120NO9 7115) OTNDINIA 194 TYALIV NOIDIGNOD VT ANOIONT sao ———— oo vioriod vl. ~~ oavanoasv 1a SINSNVLYIGGWNI OGVaV'IS¥HL dnd JONOG ¥ OND INAA Ta QZ1V907 NaIND aAdIANI ANDIGNI YOAV ;OOVAANOONS nd OVTDIAA TH IS {VAIGIONVNIY AVGLING gad NOD ANDIONE Don Dos Oayzriv907 and aGNOd AVON 1a ADIN OAVA “OAVALNOINA OGIS YH OTNDINAA THIS Oavanawa oTnoHIaA ‘1a Vavasa oN avian ————— onan gunaaoxa—woruaunt own = ————avinsay_ onan: ——— guaaoxa_ vprazouava, own ———avinsay, ——— oxgna. a rroxa—voinyoaw own = ————~avinsax_ ————— oxsng. ———— usaoxavunanta 040 TAG OLNIION TV OTNIIHTA TAG NOIDIANOD V1 BYDKINT ASVAM}S NOLDVANKINOD ¥) FuaWwOD a0 Olid Ta AAOTONT G oavsa O onanw Yeta oavwawo9 ang O1NDNHAA 1a OANYAD| OTNDJHIIA AS VINA ANOISVALNA) SITIVNOIDAO SORIOSAIOY SOT INDIGNE coavavai ana WaT TL JNO NI | ONOAATAL 4 AYAWON 14 ANOLON HOAVA ZVZNVLENOD| MQ AVN ODINYDAW NA OVIDIEGA Ta VIN Doon Do 20908 Td OLNaHON "TY O1AD1HIA nS VINAL| GONNA AS AINTIDAY TUNIGIOOV NADTY ONAL, AINAINVQVINIXO¥AY SOULAWG UN SOLNVOD cow ooo cow Doss aviayay 0 2o7nD}aA TAG OWLNAC ayaninoas aa YIVaISIS Na O1NDTHAA Ta VINAL NV@VUINODNA 3S OLAY 194 SAAVTT SVT viovn i asia tron tay o11ziiy | ASOONTONIG YEVIST ODES TI S202V OHAYSy O OHON TE NA CONT EES ‘ROW ISA VIET ADEN FHL OIMIKOR WV] - ~~ — — ~~ — Does Poy Vaan @3181 390 YoraN O7 SAINVEASY sO | [3G SV ISH SYDHISRIBL IVEY S01 VARYING | ov oieay ta oaye sy ans]