FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN

JOB APPLICATION FORM

FOTO
ISI DENGAN HURUF CETAK PHOTO
WRITE IN BLOCK LETTERS
Jabatan yang dilamar :      3x4
Proposed position
Isi Kolom dengan menggunakan tanda (X)
Fill the column by using ( X )
DATA PRIBADI NIK :     
PERSONAL DATA
Nama :      
Name
Tempat & tanggal lahir :      
Place & date of birth
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Gender Male Female
Kewarganegaraan : Indonesia WNA      
Nationality Indonesian Foreign Nationals
Agama : Islam Katolik Protestan Budha Hindu Kong Hu Cu
Religion Islam Catholic Protestant Buddhism Hinduism Kong Hu Cu
Nomor KTP / Passport :       Golongan Darah :      
ID number / passport Blood Type
Berlaku KTP/Passport sampai :       Nomor NPWP :      
Valid until NPWP number
Telepon genggam :       Email Pribadi :      
Mobile phone Personal Email
Alamat sesuai KTP :       Kode pos :       Telephone :      
Address as ID Postal code Phone
Kec :      
Kel :      
Alamat tempat tinggal sekarang:       Kode pos :       Telephone :      
Current Address Postal code Phone
Kec :      
Kel :      

PENDAFTARAN BPJS
BPJS REGISTRATION
Sudah Terdaftar Sudah Belum
Already Registered Yes No.
BPJS KESEHATAN
Nomor BPJS Kesehatan :       Kode Faskes :      
BPJS Number Faskes Code
Kota :       Nama Faskes :      
City Faskes Name
Alamat :       Nomor Kartu Keluarga :      
Address Family Card No.
BPJS KETENAGAKERJAAN
Nomor BPJS Ketenagakerjaan:      
BPJS Number

DATA KONTAK DARURAT

EMERGENCY CONTACT
Information Emergency Contact : Dua nama anggota keluarga terdekat yang tidak tinggal serumah
(put 2 names of your closest relatives who do not live at the same house)
Hubungan Nama (L/P) Alamat Telephone :
Relationship Name (M/F) Address Phone
            L            
            L            
03-19 ; HCM.121.0 / OD

Halaman 1 dari 6
03-19 ; HCM.121.0 / OD
 DATA KELUARGA
FAMILY DATA
Status pernikahan : Belum Menikah Menikah, tahun       Janda/Duda
Marital status Single Married, year DivorcedWidowed
Status
Hubungan Nama (L/P) Tempat & tgl Lahir Alamat Pekerjaan
Relationship Name (M/F) Place & date of birth Address Occupation
Pernikahan
Marital Status
Data Suami/Istri & Anak - Spouse & Children Information
Suami / Istri       L                   Menikah
Spouse
Anak 1       L                   Menikah
1st Child
Anak 2       L                   Menikah
2nd Child
Anak 3       L                   Menikah
3rd Child
Anak 4       L                   Menikah
4th Child
Anak 5       L                   Menikah
5th Child
Data Orang Tua & Saudara Kandung – Parents & Siblings Information
Ayah       L                   Menikah
Father
Ibu       L                   Menikah
Mother
Kakak/Adik       L                   Menikah
Brother / Sister
Kakak/Adik       L                   Menikah
Brother / Sister
Kakak/Adik       L                   Menikah
Brother / Sister
Kakak/Adik       L                   Menikah
Brother / Sister
Kakak/Adik       L                   Menikah
Brother / Sister
Ayah Mertua       L                   Menikah
Father in Law
Ibu Mertua       L                   Menikah
Mother in Law

DATA KELUARGA YANG BEKERJA DI BANK OCBC NISP*

Relatives working in Bank OCBC NISP*
Apakah Anda memiliki Keluarga yang bekerja di OCBC NISP? (Do you have any Relatives working in OCBC NISP?)
Ya Tidak
Yes No
Hubungan Nama (L/P) Tempat & tgl Lahir Divisi Posisi
Relationship Name (M/F) Place & date of birth Division Position
            L                  

            L                  

            L                  

            L                  

            L                  

* Kerabat didefinisikan sebagai pasangan, anak, saudara & adik, orang tua, sepupu, ipar, paman/bibi, keponakan
Relatives are defined as spouse, son/daughter, brother & sister, parents, cousin, in laws, uncle/aunt, nephew/niece

Halaman 2 dari 6
03-19 ; HCM.121.0 / OD
 PENDIDIKAN FORMAL
FORMAL EDUCATION
Tahun
Nama Lembaga Year
Jenjang Kota Negara Jurusan IPK
Level
Pendidikan City Country Major GPA
Name of Institution Masuk Lulus
Entry Graduate
S3                                          
Postgraduate
S2                                          
Master Degree
S1                                          
Bachelor Degree
Diploma 3                                          
Diploma - 3
Diploma 1                                          
Diploma - 1
SLTA                                          
High School

PENDIDIKAN NON-FORMAL
NON-FORMAL EDUCATION
Jenis Kursus / Training Nama Lembaga Jangka
Course / Training Kota Negara Tahun Berijazah Dibiayai Oleh
(BSMR/AAJI/WAPERD/
Training City Country Year
Waktu Certificate Sponsored by
Others) Name of Institution Periode
                                               

                                               

                                               

                                               

                                               

KEMAMPUAN BAHASA ASING

LANGUAGE PROFICIENCY
Bahasa Tertulis Lisan Baca
Language Written Speaking Reading
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
Poor Fair Good Poor Fair Good Poor Fair Good
     

     

     

     

     

OCBC NISP STAFF INFORMATION

Apakah Anda Pernah bekerja di OCBC NISP sebelumnya ? Ya Tidak
( Have you ever worked at OCBC NISP ) Yes No
Posisi Periode Kerja Divisi Lokasi Kerja
Position Working Period Division Location
                       

                       

03-19 ; HCM.121.0 / OD

Halaman 3 dari 6
03-19 ; HCM.121.0 / OD
 RIWAYAT PEKERJAAN (Diurutkan dari pekerjaan yang terbaru, dilengkapi dengan tanggal, bulan dan tahun periode bekerja)
EMPLOYMENT HISTORY (Start with your latest employment, completed with date, month and year )
Nama Perusahaan       Bidang Usaha      
Company Name Industry

Periode bekerja       s/d       Jabatan      

Working period (dd/mm/yyyy) Position

Gaji Terakhir       Alasan Berhenti      

Last Salary Reason(s) for leaving

Lain-lain (seperti: Tunjangan, Bonus, Incentive) Nama Atasan      

Others (such as: Allowance, Bonus, Incentive) Direct Supervisor’s Name
     
Telephone / Hand Phone      
Phone / Mobile Phone

Alamat E-mail      

E-mail Address:

Nama Perusahaan       Bidang Usaha      

Company Name Industry

Periode bekerja       s/d       Jabatan      

Working period (dd/mm/yyyy) Position

Gaji Terakhir       Alasan Berhenti      

Last Salary Reason(s) for leaving

Lain-lain (seperti: Tunjangan, Bonus, Incentive)

Nama Atasan      
Others (such as: Allowance, Bonus, Incentive)
Direct Supervisor’s Name
     
Telephone / Hand Phone      
Phone / Mobile Phone

Alamat E-mail      

E-mail Adress:

Riwayat pekerjaan lainnya tercantum pada Curriculum Vitae terlampir (Other employment history is listed on the attached Curriculum Vitae)

Uraikan Tugas & Tanggung Jawab Anda Pada Jabatan Terakhir

Describe your Roles & Responsibilities in your Last Position

     
03-19 ; HCM.121.0 / OD

Halaman 4 dari 6

03-19 ; HCM.121.0 / OD
 Gambarkan Posisi Terakhir Anda Dalam Struktur Organisasi (dilengkapi dengan nama )
Describe your Last Position In Organizational Structure (with names)

     

Halaman 5 dari 6
03-19 ; HCM.121.0 / OD
Halaman 5 dari 6
03-19 ; HCM.121.0 / OD
 Pertanyaan Jawaban
No
Question Answer
1. Faktor-faktor yang mendorong Anda ingin bekerja di      
OCBC NISP.
Factors that drive you to work at OCBC NISP.
2. Sebutkan bidang pekerjaan yang Anda senangi.      
Describe the type of job that you prefer.

3. Sebutkan bidang pekerjaan yang kurang Anda      

senangi.
03-19 ; HCM.121.0 / OD

Describe the type of job you least prefer.

4. Sebutkan pengetahuan dan keahlian apa yang Anda      
kuasai dengan baik?
Describe your knowledge and skill of expertise.

5. Berapa gaji dan tunjangan lain yang Anda harapkan?      

What is your expectation on salary and other benefits?

Halaman 5 dari 6
03-19 ; HCM.121.0 / OD
PERNYATAAN CALON KARYAWAN
CANDIDATE STATEMENT

1. Saya menyatakan bahwa semua informasi di atas adalah benar, lengkap dan tepat. Saya memberikan kewenangan kepada
PT. Bank OCBC NISP Tbk. untuk setiap saat melakukan verifikasi untuk semua informasi yang telah Saya berikan dalam
aplikasi ini untuk menentukan keabsahan dari informasi tersebut.
2. Saya sepenuhnya menyejutui dan memahami setiap proses verifikasi yang dilakukan oleh PT. Bank OCBC NISP Tbk. dengan
mengacu pada Formulir ini dalam kaitannya dengan latar belakang pribadi Saya, termasuk namun tidak terbatas pada;
pekerjaan, keluarga, pendidikan, alasan pengunduran diri dari Perusahaan sebelumnya, tindakan kriminal, dan hal-hal lain
yang terkait.
3. Saya menyatakan bahwa Saya tidak bekerja pada Perusahaan lain atau terikat dalam suatu organisasi tertentu atau sebagai
pemegang saham pada Perusahaan tertentu yang dapat menimbulkan benturan kepentingan.
4. Saya menyatakan bahwa Saya tidak pernah dinyatakan bersalah dan/atau menjalani hukuman dan/atau mengaku bersalah
atas tindak pidana atau kejahatan atau pelanggaran pada pengadilan perdata atau pidana.
5. Saya sepenuhnya menyetujui tidak menggunakan media sosial apapun untuk mempublikasikan hal-hal yang berhubungan
dengan pekerjaan, rekan kerja, Atasan, Pimpinan PT. Bank OCBC NISP Tbk., nasabah atau pihak lainnya karena dapat
berpotensi merugikan pihak-pihak tersebut dan reputasi PT. Bank OCBC NISP Tbk.;
6. Jika dikemudian hari PT. Bank OCBC NISP Tbk. dapat membuktikan pernyataan dan informasi yang Saya diberikan tidak
benar, maka PT. Bank OCBC NISP Tbk. berhak mengakhiri hubungan kerja Saya sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan benar dan tepat dan tanpa tekanan atau paksaan dari Pihak manapun.

1. I hereby certify that the above information is true, complete and correct. I authorize PT. Bank OCBC NISP Tbk. to verify all
information made in this application to determine validity of the information provided;
2. I fully consent and understand verification process conducted by the PT. Bank OCBC NISP Tbk. with reference to this
application pertaining to my personal background inquiries may include but will not be limited to; employment, family,
educational, reasons for termination on past employment, criminal and others;
3. I hereby certify that I do not work for another company or engage in a particular organization/institution or act as a
shareholder in a company that may pose a conflict of interest with my employment in PT. Bank OCBC NISP Tbk.;
4. I hereby certify that I have not been convicted or sentenced or plead guilty of a felony or misdemeanor or any violation in a
civil or criminal court;
5. I hereby certify that I will not use any type of social media to publish matters related to work, Co-worker, Superior,
Management of PT. Bank OCBC NISP Tbk, customer or other parties as it could potentially harm those parties and
reputation of PT. Bank OCBC NISP Tbk.;
6. I hereby certify PT. Bank OCBC NISP Tbk. to terminate my employment in accordance with the provision of applicable law if
in the future the above statement and information is proven incorrect.
This statement I make with the true and full sense of responsibility without any pressure from any party.

Tanggal Nama & Tanda Tangan Pelamar

Date Name & Signature of Applicant

           

((

( ((9(( NN NnNamaNa

Halaman 5 dari 6
03-19 ; HCM.121.0 / OD