REGISTRASI DATA PASIEN (Patient Data Registration)

Yth. Bapak / Ibu

Selamat datang di RS Jabal Rahmah Medika. Kami membutuhkan jawaban anda dengan melengkapi data dibawah ini sesuai dengan identitas yang anda miliki.
Informasi ini sangat kami butuhkan dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan.
Dear Mr / Mrs
Welcome to RS Jabal Rahmah Medika . We need your answer by completing the data below in accordance with the identity you have. This information is necessary in order to improve the quality of services.

Petunjuk pengisian (Manual Instruction)

No. RM
1. Gunakan huruf KAPITAL (Use Capital Letters) MR Number
2. *) Wajib diisi (Mandatory) Diisi oleh petugas RUmah Sakit (Written by Officer)

Pasien Baru (New Patient) Perubahan Data (Renewal)

Status* By (Baby) An (Child) Nn (Miss) Ny (Mrs) Tn(Mr) Sdr (Mr)

Status

Kartu Identitas KTP SIM Paspor KITAS No ID

Identity Card ID Card Driving Passport Limited Stay Permit ID Card
Lisence Card Number

Nama Lengkap*
(Sesuai dengan kartu identitas) : Gelar
Full Name (As Shown on ID) Tittle

Jenis Kelamin* Pria (Male) Wanita (Female) Golongan Darah (Blood Type) :
Gender

Tempat & Tanggal Lahir* : & / /

Place & Date Birth

Alamat Identitas* Domisili*

Address Based On ID Card Current Address
Alamat (Address) : Alamat (Address) :
RT/RW RT/RW
Kode Pos (ZIP Code) : Kode Pos (ZIP Code) :
Kelurahan (Village) : Kelurahan (Village) :
Kecamatan (District) : Kecamatan (District) :
Kota / Kab. (City) : Kota / Kab. (City) :

Telepon : HP1 : HP2 :

Phone

Email :

Agama* Islam (Islam) Katolik (Catholic) Hindu (Hinduism) Budha (Buddhism)

Religion

Kristen (Christian) Khonghucu Lainnya (Others) :

Status Perkawinan* Belum Menikah (Single) Menikah (Married) Janda (Widow) Duda (Widower)
Marital Status

Pekerjaan Pelajar (Student) Professional Pensiunan (Retirement) Peg. Swasta (Private Employee)
Occupation
(Widow)
Wiraswasta (Entrepreneur) TIdak Bekerja (Unemployee) PNS (Civil Servant) Lainnya (Others) :

Kewarganegaraan* WNI (Indonesian) WNA, Sebutkan (Foreign National, Please Specified) :

Citizen

Pendidikan Terakhir SD (Elementary) D3 (Diploma) S3 (Above Master’s Degree)

Educational Bakcground
SLTP (Junior High School) S1 (Bachelor) Lainnya (Others) :

SLTA (Senior High School) S2 (Master’s Degree)

Penanggung Jawab Nama Lengkap (Full Name) :

Responsible Person
Alamat Domisili (Current Address) :

Telepon (Phone) :

Hubungan dengan Pasien Orang Tua (Parents) Anak (Child) Suami (Husband)
(Relationship with the Patient)
Istri (Wife)

Cara Pembayaran Bersedia melakukan pembayaran dengan cara (Willing to pay all hearth care cast)
Made of Payment
Bayar Sendiri (Cash) ASURANSI (Insurance) :
BPJS Kesehatan INSTANSI (iInstitution) :
BPJS Ketenagakerjaan

Darimana Mengetauhi Dokter (Doctor): dr. Radio Perusahaan (Company)

RS Jabal Rahmah Medika
How do you know Jabal Rahmah Medika Majalah (Magazine) Website/Social Media/SMS Asuransi (Insurance)
Hospital
Keluarga/Teman (Family/Friends) Lainnya (Others):

1
2