HTA INDONESIA GROUP

APPLICATION FORM
* Mandatory Fields (Wajib Diisi)
A. IDENTITY (Please fill in based on ID Card)
(IDENTITAS - Diisi berdasarkan kartu identitas )
Full Name* Applied Position
(Nama Lengkap) (Posisi yang dilamar)
Identity Card Driving License Passport
ID Card Number*
(KTP) (SIM) (Paspor)
(Nomor Kartu Identitas)

NPWP Number*

City (Kota) Post Code (Kode Pos)

Permanent Address* Photo
(Alamat sesuai KTP) 4X6

City (Kota) Post Code (Kode Pos)

Current Address
(Alamat sekarang)

Ownership Status
Milik Pribadi Orang Tua Kontrak Kost Gol. Darah :
(Status Rumah)

Phone Number/HP*

Email

Gender* Male (Laki-laki) Female (Perempuan)

(Jenis Kelamin)
Marital Status*
Single (Belum Nikah) Married (Nikah) Divorce (Cerai)
(Status Pernikahan)
Place & Date of birth* (DD/MM/YYYY)
(Tempat & tanggal lahir) (Tgl/Bln/Thn)
Religion Blood Type
(Agama) (Golongan Darah)

LinkedIn Twitter

Facebook Instagram

B. FAMILY MEMBER* (Including yourself)

(KELUARGA - Termasuk Anda sendiri)
Hubungan Keluarga Name M/F Age Occupation Company
(Relationship) (Nama) (L/P) (Usia) (Pekerjaan) (Nama Perusahaan)
Father
Parents (Ayah)
(Orangtua) Mother
(Ibu)

Siblings
(Saudara Kandung)

C. STATUS (Only fill in if you are married) *

(STATUS - Bagi yang sudah menikah )
Hubungan Keluarga Name M/F Age Occupation Company
(Relationship) (Nama) L/P (Usia) (Pekerjaan) (Nama Perusahaan)
Husband/Wife
(Suami/Istri)

Children
(Anak)

D. EMERGENCY CONTACT*
KONTAK DARURAT (ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI SEGERA DALAM KEADAAN TERDESAK/ DARURAT)

Name Address Phone Number Relationship

E. FORMAL EDUCATION
(PENDIDIKAN FORMAL)
Year
Grade Name of School City Major GPA
From To
(Tingkat) (Nama Sekolah) (Kota) (Jurusan) (IPK)
(Dari) (Sampai)
Elementary School
(Sekolah Dasar)
Junior High School
(Sekolah Menengah Pertama)
Senior High School
(Sekolah Menengah Atas)
Diploma Degree
(Diploma 3)
Bachelor Degree
(Sarjana)
Post Graduate
(Pasca Sarjana)

Degree(s) held paid by

(Selama Kuliah dibiayai oleh)
Script / Thesis Title(s)
(Judul Tulisan / karya ilmiah yang pernah dibuat )
Are you currently studying? Please list down your schedule.
(Apakah masih aktif kuliah? Dimana & Jadwal Kuliah?)

Career Achievement(s) and Academic Achievement(s) / Award (s) / Scholarship (s)

(Prestasi Kerja dan Prestasi Akademik yang pernah diraih / Penghargaan / Beasiswa)

F. CONTINUING EDUCATION / WORKSHOP / COURSE

(PENDIDIKAN NON FORMAL / PELATIHAN / KURSUS)
Topic Workshop/ Course City Institution Certificate Period Financed by
(Bidang) (Seminar/ Kursus) (Kota) (Penyelenggara) (Sertifikat) (Jangka Waktu) (Dibiayai oleh)

G. LANGUAGE ABILITY
(KEMAMPUAN BERBAHASA ASING)
Reading Speaking Writing
Language
Good Fair Poor Good Fair Poor Good Fair Poor
(Bahasa)
(Baik) (Cukup) (Kurang) (Baik) (Cukup) (Kurang) (Baik) (Cukup) (Kurang)
Indonesian
(Indonesia)
English
(Inggris)
Japanese
(Jepang)
Other
(Lain-lain)

H. COMPUTER ABILITY & OTHER ABILITY

(KEMAMPUAN KOMPUTER & KEMAMPUAN LAINNYA)
Excellent Good Fair Poor
Aplikasi
(Baik Sekali) (Baik) (Cukup) (Kurang)

Microsoft Word

Microsoft Excel

Microsoft Power Point

…..

…..
I. ORGANIZATION ACTIVITY
(AKTIVITAS ORGANISASI)
Name of Organization Area/ Activity Position Start Finished
(Nama Organisasi) (Bidang/ Aktivitas) (Jabatan) (Mulai) (Keluar)
J. WORKING EXPERIENCE (Sort by 3 last experiences )
(PENGALAMAN KERJA - Urutkan dari yang terakhir )
Company's Name Business Area
(Nama Perusahaan) (Bidang Usaha)
Address of Employer Company Telp Number
(Alamat Perusahaan) (No Telp Perusahaan)
Working Period
Entry : Exit :
(Periode Bekerja)
First Position Last Position
(Jabatan Awal) (Jabatan Terakhir)
Salary per Month Other Benefit
Rp. (Bruto/ Netto*)
(Gaji per Bulan) (Tunjangan Lainnya)
Reason for resignation:
(Alasan mengundurkan diri)
Responsibilities:

Company's Name Business Area

(Nama Perusahaan) (Bidang Usaha)
Address of Employer Company Telp Number
(Alamat Perusahaan) (No Telp Perusahaan)
Working Period
Entry : Exit :
(Periode Bekerja)
First Position Last Position
(Jabatan Awal) (Jabatan Terakhir)
Salary per Month Other Benefit
Rp. (Bruto/ Netto*)
(Gaji per Bulan) (Tunjangan Lainnya)
Reason for resignation:
(Alasan mengundurkan diri)
Responsibilities:

Company's Name Business Area

(Nama Perusahaan) (Bidang Usaha)
Address of Employer Company Telp Number
(Alamat Perusahaan) (No Telp Perusahaan)
Working Period
Entry : Exit :
(Periode Bekerja)
First Position Last Position
(Jabatan Awal) (Jabatan Terakhir)
Salary per Month Other Benefit
Rp. (Bruto/ Netto*)
(Gaji per Bulan) (Tunjangan Lainnya)
Reason for resignation:
(Alasan mengundurkan diri)
Responsibilities:

K. EXPECTED SALARY (in million)

(GAJI YANG DIHARAPKAN)

Rp. (Bruto)

L. AVAILABILITY TO START WORK

(KESIAPAN UNTUK MULAI BEKERJA)

M. REFERENSI (Merupakan Posisi Senior/ Jabatan Diatas Anda di Perusahaan Sebelumnya)

REFERENCES (Direct Supervisor in Previous Company)
NAMA HUBUNGAN PERUSAHAAN POSISI/DEPARTEMEN NOMOR TELEPHONE
NAME RELATIONSHIP COMPANY POSITION/DEPARTMENT PHONE NUMBER
N. PERTANYAAN LAINNYA YA TIDAK PENJELASAN
OTHER QUESTIONS YES NO REMARKS
1 Apakah anda pernah sakit lebih dari 7 hari berturut-turut dalam satu tahun terakhir?
Have you ever been sick for more than 7 days in a row for the past 1 year?
Jika pernah, jelaskan penyakitnya.
If so, please explain the illness.
2 Apakah Anda pernah tersangkut perkara kriminal yang menyebabkan Anda ditahan oleh
polisi atau dihukum?
Have you ever been arrested or involved with the higher authorities regarding law
violation?
Jika pernah, jelaskan perkaranya.
If so, please explain.
3 Apakah anda memiliki kendaraan pribadi?
Do you have personal vehicle/transportation?
4 Apakah anda keberatan jika kami menghubungi perusahaan tempat anda pernah
bekerja untuk meminta referensi?
Do you have any objections if we contact your previous employer(s) for reference?
5 Apakah Anda mempunyai kenalan/ keluarga yang sedang atau pernah bekerja di HTA
Indonesia Group ? Jika Ya, sebutkan nama dan Jabatannya
Do you have any acquaintance(s) or relative(s) that is/ are working or worked
previously at HTA Indonesia Group?
6 Apakah Anda bersedia melakukan perjalanan dinas luar kota?
Are you available for business trip out of town?
7 Saat ini, apakah Anda melamar di perusahaan lain? Jika ya, Anda melamar dimana &
untuk posisi apa?
Currently, are you applying with other companies ? If yes, where and what position
that you applied?
8 Apakah Anda sudah pernah ikut proses seleksi di HTA Indonesia Group?
Have you ever been processed by HTA Indonesia Group before?
Jika pernah, tulisakan divisi mana dan kapan prosesnya.
If so, kindly write down which division and when was the last time you were
processed.
9 Pekerjaan bagaimanakah yang tidak Anda sukai?
Describe any kind of job that you don’t like?
10 Pekerjaan bagaimanakah yang sesuai minat Anda ?
Describe any kind of job that you like?
11 Tipe orang yang bagaimana yang paling Anda senangi?
Type of person that you like most?
12 Tipe orang yang bagaimana yang paling tidak Anda senangi?
Type of person that you dislike most?
13 Dari mana Anda mendapatkan informasi lowongan kerja di HTA Indonesia Group? Campus Hiring Job Fair
Where did you hear about the job vacancies in HTA Indonesia Group? Linkedin Website
JobStreet Others …..

O. KELEBIHAN DAN KEKURANGAN

STRENGTHS AND WEAKNESSES
Kelebihan Kekurangan
Strengths Weaknesses

, ... /... / 20...

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan pada formulir ini benar. Saya mengerti jika terdapat
pemalsuan data akan mengakibatkan pemutusan hubungan kerja. Saya memberi wewenang kepada Perusahaan untuk
meneliti informasi yang saya berikan mengenai kondisi, reputasi, latar belakang pekerjaan dan pendidikan saya jika
diperlukan.

Herewith I stated the information that I give in this form is true.

I understand if there is any data manipulation it will result in termination.
I gave rights to this company to find information about my reputation, job background & education.
( )