FORMULIR APLIKASI / APPLICATION FORM

POSISI YANG DILAMAR / POSITION APPLIED FOR :

O Bursa Kerja/ O Referensi /
O LinkedIn O Email
Expo Reference
SUMBER LOWONGAN / SOURCE :
O Media Sosial / O Lainnya /
O Jobstreet _____________
Social Media Others

A. DATA DIRI / PERSONAL DATA Foto / Photo

Nama Lengkap / Full Name :

Laki - laki Perempuan
Jenis Kelamin / Gender : Male Male

Alamat Lengkap (sesuai KTP) / Permanent Address :

Alamat Domisili / Current Address :

Propinsi Kota / Kabupaten
: :
Province City / District
Kecamatan Kelurahan / Desa
: :
Subdistrict Urban Village

Tempat & Tanggal Lahir / Place & Date of Birth :

Nomor KTP / ID Card Number :

Jenis SIM / Driving License : A / B1 / B2 / C / D / International Nomor / Number :

Status Sipil / Civil Status : Lajang / Single Kawin / Married Cerai / Divorce

Kewarganegaraan / Nationality : Agama / Religion :

Nomor HP / Mobile Phone :

Alamat Email / Email Address :

B. PENGALAMAN KERJA / WORK EXPERIENCE

Masa Kerja (Bulan / Tahun)

Nama Perusahaan Bidang Usaha Jabatan / Bagian Work Period (Month / Year) Alasan Berhenti
Company Name Company Industry Position / Department Dari Sampai Reason of Resignation
From To

C. REFERENSI KERJA / WORK REFERENCE

Nama Alamat Nomor Handphone Pekerjaan Hubungan

Name Address Mobile Phone Occupation Relationship

FM-ED-01-004 (Revisi : 05, Tanggal : 30/11/2023) Page 1 of 4

D. DATA KELUARGA / DATA FAMILY

Hubungan Nama Lengkap Usia Pendidikan Pekerjaan

Relationship Full Name Age Education Occupation
Ayah / Father

Ibu / Mother

Saudara 1 / Sibling 1

Saudara 2 / Sibling 2

Saudara 3 / Sibling 3

Saudara 4 / Sibling 4

Saudara 5 / Sibling 5

Saudara 6 / Sibling 6

Jika telah atau pernah berkeluarga / if you are married or ever been married :
Hubungan Nama Lengkap Usia Pendidikan Pekerjaan
Relationship Full Name Age Education Occupation
Suami / Istri / Spouse
Ayah Mertua / Father in
law
Ibu Mertua / Mother in
law
Anak 1 / Children 1

Anak 2 / Children 2

Anak 3 / Children 3

Anak 4 / Children 4

Keluarga Yang Dapat Dihubungi Saat Darurat / Emergency Contact Family

Hubungan Alamat Pekerjaan Nomor Handphone
Relationship Address Occupation Mobile Phone
Orang Tua / Parents

Suami / Istri / Spouse

Lainnya / Others

E. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN / EDUCATION BACKGROUND

Pendidikan Formal / Formal Education
Tahun
Tingkat Pendidikan Sekolah / Institusi Kota Jurusan Year Nilai / IPK
Education Level School / Institution City Major Dari Sampai Score / GPA
From To
SMP
Junior High School
SMA / SMK
Senior High School
Diploma
Diploma
Universitas
University
Universitas
University
FM-ED-01-004 (Revisi : 05, Tanggal : 30/11/2023) Page 2 of 4
Pendidikan Non Formal (Pelatihan & Kursus) / Non - Formal Education (Training & Courses)
Tahun
Subyek Lembaga Kota Year Sertifikat
Subject Institution City Dari Sampai Certificate
From To

F. KEMAMPUAN LAIN / OTHER SKILL

1. Kemampuan Bahasa Asing / Foreign Language Skill (Beri Tanda "V" pada kolom yang sesuai / Give "V" sign to appropriate column)

Tulisan / Written Lisan / Oral

Bahasa Asing / Foreign Language
Cukup Baik Baik Sangat Baik Cukup Baik Baik Sangat Baik
Fair Good Excellent Fair Good Excellent

2. Aplikasi Komputer / Application Computer (Beri Tanda "V" pada kolom yang sesuai / Give "V" sign to appropriate column)

Kriteria / Criteria
Aplikasi Komputer / Application Computer Keterangan / Remarks
Cukup Baik Baik Sangat Baik
Fair Good Excellent

G. RIWAYAT KESEHATAN / MEDICAL HISTORY

Tinggi Badan / Height : Berat Badan / Weight : Golongan Darah / Blood Type :
Apakah anda pernah menderita sakit keras / berat ? Ya / Tidak Sebutkan :
1
Have you get serious illness? Yes / No Mentioned :
Apakah anda pernah menderita sakit dalam waktu yang lama ? Ya / Tidak Sebutkan :
2
Have you ever gotten sick for long time ? Yes / No Mentioned :
Apakah anda memiliki keterbatasan fisik/ pernah kecelakaan berat ? Ya / Tidak Sebutkan :
3
Have you get disability/ serious accident ? Yes / No Mentioned :
Apakah kesehatan orang tua anda baik-baik saja ? Ya / Tidak Sebutkan :
4
Are your parents in good health ? Yes / No Mentioned :
Apakah anda merokok ? Ya / Tidak
5
Do you smoke ? Yes / No

H. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI / ORGANIZATION MEMBERSHIP

Nama Organisasi Periode Posisi Kegiatan

Name of Organization Period Position Activities

FM-ED-01-004 (Revisi : 05, Tanggal : 30/11/2023) Page 3 of 4

I. KONDISI DAN LINGKUNGAN KERJA / CONDITION AND WORK ENVIRONMENT

Kerja shift apabila diperlukan Ya / Tidak Ditempatkan dimana saja Ya / Tidak

1 5
Work at shift time if needed Yes / No To be placed anywhere Yes / No
Rotasi / pindah posisi pekerjaan Ya / Tidak Memakai sepatu di lingkungan kerja Ya / Tidak
2 6
Rolling position Yes / No Wear shoes during working area Yes / No
Lembur apabila diperlukan Ya / Tidak Tidak memakai jeans di lingkungan kerja Ya / Tidak
3 7
Overtime if needed Yes / No Not to wear jeans during working area Yes / No
Perjalanan dinas luar kota bila diperlukan Ya / Tidak Tidak memakai handphone tanpa izin manajemen Ya / Tidak
4 8 Not to use cellphone without management permission
Travelling if needed Yes / No Yes / No
Tidak membawa tas dengan ukuran lebih dari 20 x 30 cm pada jam kerja Ya / Tidak
9
Not to bring a bag with size of more than 20 x 30 cm during working hours Yes / No
Bersedia mengajukan permohonan secara tertulis minimal 1 bulan sebelumnya apabila hendak mengundurkan diri Ya / Tidak
10
Submit a letter of resignation at least 1 month previously Yes / No
Bersedia mengundurkan diri jika menikah dengan rekan sekerja kecuali persetujuan Direktur Ya / Tidak
11
Resign if you marry a coworker except with approval of the Director Yes / No
Mempunyai kenalan yang bekerja di Perusahaan kami Ya / Tidak Sebutkan
12 :
Have any relatives working in our company Yes / No Mentioned

J. INFORMASI LAINNYA / OTHERS INFORMATION

Prestasi yang pernah dicapai Kegemaran / Kegiatan di waktu luang

Your Achievement Your Hobby / Other activities

Kelebihan yang dimiliki Kekurangan yang dimiliki

Your Strengh Your Weakness

K. KOMPENSASI DAN BENEFIT / COMPENSATION AND BENEFIT

Berapa gaji anda di tempat kerja terakhir ?

Awal / Early : Terakhir / Last :
How much your salary at last job ?
Berapa gaji minimal yang anda inginkan ?
How much your minimum required salary ?
Apa fasilitas yang anda inginkan selain gaji ?
What benefit / facilities that you want beside salary ?
Jika anda diterima, kapan anda dapat mulai bekerja ?
If you are accepted, when can you start working ?

NB : REFERENSI KERJA DIBERIKAN APABILA TELAH BEKERJA MINIMAL 2 TAHUN

NB : EMPLOYMENT REFERENCES ARE GIVEN IF YOU HAVE WORKED FOR AT LEAST 2 YEARS

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan adalah benar. Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya
bertanggung jawab penuh atas segala akibatnya / I hereby certify that information given above is true, and if under any circumstances
any misrepresentation or omission of information is found, I understand that I shall fully be held responsible.

Tanggal / Date :

Tanda Tangan / Signature :

Nama Lengkap / Full Name

FM-ED-01-004 (Revisi : 05, Tanggal : 30/11/2023) Page 3 of 4