Form-HRD.Rec-02-Ver.

RAHASIA Confidential

FORMULIR APLIKASI
Application Form FOTO
Photo
POSISI YANG DILAMAR Position Applied .....................................................................

DATA PRIBADI Personal Data

Nama (sesuai KTP) Tempat tanggal lahir

Name (as stated on ID card) Place & Date of Birth
No Telepon Selular Agama
Mobile Phone Number Religion
No KTP Alamat Email
ID Card Number Email Address
Status : Lajang / Menikah / Janda (Duda)* Tinggi & Berat Badan
Status : Single / Married / Divorced Height & Weight
No NPWP
Taxpayer Number
Alamat rumah (sesuai KTP)
Home address (as stated on ID card)

Alamat Rumah Sekarang

Current Address

DATA ORANG TUA & SAUDARA KANDUNG (TERMASUK ANDA)

Parents & Siblings Information (including yourself)
Nama L/P Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Name M/F Date of Birth Education Occupation
Ayah
Father
Ibu
Mother
Anak Ke-1
1st child
Anak Ke-2
2nd child
Anak Ke-3
3rd child

DATA SUAMI / ISTRI & ANAK Husband / Wife & Children Information

Nama L/P Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan

Name M/F Date of Birth Education Occupation
Suami/Istri
Husband/Wife
Anak 1
1st child
Anak 2
2nd child
Anak 3
3rd child

PENDIDIKAN FORMAL (Tuliskan 3 jenjang pendidikan terakhir anda)

Formal Education (List down your 3 latest education level)
IPK Tahun Year
Jenjang Lembaga Pendidikan Jurusan GPA Masuk Lulus
Level Institution Major
Entry Graduate

PT Hero Supermarket Tbk

Graha Hero I CBD Bintaro Jaya Sektor 7 Blok B7/A7 I Pondok Jaya, Pondok Aren I Tangerang Selatan 15224 - Indonesia
Phone: +6221 8378 8388 I www.hero.co.id I Call Centre 0-800-1-998877

*Coret yang tidak perlu/Cross the unnecessary Edisi I 2021 I Edition

PENGALAMAN KERJA Work Experiences
Mulai dari yang terkini (start from the recent one)

Masa Kerja
Perusahaan Bidang Usaha Jabatan Working Period Gaji Alasan Berhenti
Company Line of Business Position Dari (bln/thn) Sampai (bln/thn) Salary Reason for Leaving
From (mm/yy) To (mm/yy)

INFORMASI LAIN Other Informations

Apakah anda pernah bekerja di Hero Group? Ya / Tidak*
Have you ever work for Hero Group? Yes / No

Posisi Divisi/Departemen
Position Division/Department

Tgl Bergabung Tgl Mengundurkan Diri

Join Date Resign Date
Apakah anda memiliki kerabat yang bekerja di Hero Group? Ya / Tidak*
Do you have any relatives work for PT Hero Supermarket Tbk? Yes / No

Nama Jabatan Divisi/Departemen Hubungan

Name Position Division/Department Relation

Berapa gaji yang Anda inginkan? Rp. ......

How much salary do you expect? IDR
Fasilitas apa saja yang Anda inginkan selain gaji?
What other facilities / allowances do you expect?
Kapan Anda dapat mulai bekerja?
When will you be able to start working?

REFERENSI (Referensi dan rekomendasi tentang anda dapat diperoleh dari)

References (Further reference and recommendation about you can be obtained from)
Nama Nomor Telepon Jabatan Hubungan
Name Phone Number Position Relation

DEKLARASI Declaration

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan di atas saya buat dengan sebenarnya. Apabila ternyata terdapat
ketidakbenaran dari informasi yang diberikan pada formulir isian ini, maka HERO Group berhak untuk dengan segera membatalkan
atau memutuskan hubungan kerja dan bilamana perlu akan diikuti dengan tindakan lainnya.

Dengan ini saya mengetahui dan serta memberikan persetujuan kepada HERO Group dan/atau pihak ketiga lainnya yang telah dikont rak oleh
HERO Group, untuk memperoleh, mengumpulkan, memproses, menganalisis, menyimpan, mengubah, memperbarui, menampilkan,
mengumumkan, mentransfer, mengungkapkan, menghapus atau memusnahkan setiap dan seluruh informasi dan/atau Data Pribadi, secara
elektronik atau dengan cara lain yang saya berikan, baik di dalam maupun di luar wilayah Republik Indonesia.

I hereby certify that the information contained above is true and correct to the best of knowledge and ability. If under any circumstances the information provided
doesn’t reflect a true account, I understand that the HERO Group reserves the right to effect an immediate termination or rejection of the application, and pursue
other courses of action if deemed necessary.

I hereby acknowledge and give consent to HERO Group and/or other third parties contracted by HERO Group, to obtain, collect, process, analyze, store, modify,
update, display, transfer, disseminate, disclose, delete or destroy any and all information and/or Personal Data, electronically or by other means that provided by me,
both inside and outside the territory of the Republic of Indonesia.
Tanda Tangan Pelamar Tanggal
Applicant Signature Date

PT Hero Supermarket Tbk

Graha Hero I CBD Bintaro Jaya Sektor 7 Blok B7/A7 I Pondok Jaya, Pondok Aren I Tangerang Selatan 15224 - Indonesia
Phone: +6221 8378 8388 I www.hero.co.id I Call Centre 0-800-1-998877

*Coret yang tidak perlu/Cross the unnecessary Edisi I 2021 I Edition