EMPLOYMENT APPLICATION FORM / FORM PERMOHONAN KERJA CONFIDENTIAL/RAHASIA

Position Applied For / Jabatan yang dilamar: Attachments / Lampiran:

a)Photo / Foto
Expected Monthly Salary / Gaji yang diminta (sebelum pajak) : IDR …………………………….. Noticeb)CV / CV Required / Notis yang
Period
c)Certificates / Sertifikat
d)Transcripts /
transkrip akademik
e)Pay Slip / Slip Gaji
NewspaperInternetReferral Banner Flyer Others: ........................

PERSONAL PARTICULARS / DATA-DATA PRIBADI

Full Name / Nama penuh:
(Please underline surname) / Mohon gariskan nama keluarga

Address (Current) / Alamat (terkini): Postal Code / Kode pos

Address (Permanent) / Alamat (tetap): Postal Code / Kode pos

Same as above / Sama seperti diatas

Handphone Number / Home Phone / Office Phone / Email address /

Ponsel : Telepon Rumah : Telepon Kantor : Alamat e-mail :

Date of Birth / Tanggal lahir: Age / Umur: KTP No. / No KTP:

Place of Birth / Tempat Lahir: Nationality / Kewarganegaraan : Gender / Jenis Kelamin :

Marital Status / Single/ Married/ Divorced/ Widowed Race/ Bangsa : Religion / Agama :
Status Perkawinan : Single / Kawin / Cerai / Janda / Duda

BPJS Card No / No Kartu BPJS : Income Tax No / KPJ No / No KPJ :

No NPWP :

Height / Tinggi : Weight / Berat : Dialect / Bahasa :

FAMILY PARTICULARS / DATA-DATA AHLI KELUARGA

Relationship/ Name/ Age/ Employer / Institution Occupation/

Hubungan Nama Umur Perusahaan / Institusi / Sekolah Pekerjaan

Spouse / Pasangan
Father / Ayah
Mother / Ibu

Siblings / Children
Saudara / Anak
PERSON TO BE NOTIFIED IN EMERGENCY / SIAPA YANG PERLU DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

Name / Nama: Relationship / Hubungan:

Address / Alamat:

Handphone / Ponsel: Home / Rumah: Office / Pejabat:

EDUCATIONAL QUALIFICATIONS / KUALIFIKASI PENDIDIKAN

(Please attach relevant certificates and transcripts) / (Mohon lampirkan sertifikat-sertifikat yang relevan dan transkrip akademik)
Institution / Institusi Country / From / To / Qualification Obtained / Major / CGPA & Grade/ Part Time/
Negara Dari Sehingga Kualifikasi yang diperoleh Major CGPA & Gred Full Time
MM/YY MM/ YY

PROFESSIONAL QUALIFICATIONS / MEMBERSHIPS / AWARDS / SCHOLARSHIPS

PROFESIONAL KUALIFIKASI/ KEANGGOTAAN / ANUGERAH / BEASISWA

Professional Body / Institution From / To / Type of Membership / Qualification / Awards / Scholarships Bond /
Badan Profesional / Institusi Dari Sehingga Scholarships/ Jenis Keanggotaan/ Kualifikasi / Anugerah / Beasiswa Amount / Ikatan
MM/YY MM/YY Jumlah Beasiswa

LANGUAGE PROFICIENCY / KEMAMPUAN PENGGUNAAN BAHASA

Language/ Dialect Converse / Berbicara Written/ Menulis Language/ Dialect Conve rse / Berbica ra Writte n/ Menulis
Bahasa / Dialek Good / Bagus Fair / Biasa Good / Bagus Fair / Biasa Bahasa / Dialek Good / Bagus Fair / Biasa Good / Bagus Fair / Biasa

CLUB AND ASSOCIATION / CLUB DAN ASOSIASI

Details / Keterangan
Position held? / Jabatan yang disandang?

Trade union membership? / Keanggotaan serikat pekerja?

Community work? / Kerja kemasyarakatan?
Social clubs or organizations? / Club sosial?
Others? / Lain-lain?

OTHER SKILLS / LAIN-LAIN KELEBIHAN

Expert / Good / Fair /
Sangat Baik Baik Cukup Details / Keterangan
Computer skills (e.g. Ms Office, Pinfosys) / Komputer
Operating (e.g. cranes, forklift ) / Mengemudi (cranes,forklift)
Harvesting / Perkebunan
Others / Lain-lain
CAREER HISTORY / PENGALAMAN KERJA
(Please use a separate sheet if space is insufficient) / Sila gunakan helaian tambahan sekiranya ruang tidak mencukupi
(Please complete in chronological order starting from your current or most recent employer) / Sila lengkapkan mengikut turutan tempat pekerjaan terkini.

1 Name of Company / Nama perusahaan: Type of Industry/ From / Dari To / Sehingga

Jenis industri: dd/mm/yy: dd/mm/yy:

Position Held / Jabatan yang disandang: Starting Basic Salary / Current Basic Salary /
Gaji pokok awal: Gaji pokok sekarang:

Type of Allowances / Jenis tunjangan: Amount / Jumlah: Fixed Bonus /..................................month(s) / bulan
Bonus tetap:
……………………………………… …………………………. Variable Bonus /..............................month(s) / bulan
Bonus tidak tetap:
……………………………………… …………………………. Others / Lain-lain: ……………………………………………
……………………………………… …………………………. ……………………………………………
Reason for Leaving / Sebab mengundurkan diri:.…………………………………………………………………………………………………………..
2 Name of Company / Nama perusahaan: Type of Industry/ From / Dari To / Sehingga
Jenis industri: dd/mm/yy: dd/mm/yy:

Position Held / Jabatan yang disandang: Starting Basic Salary / Last Drawn Basic Salary /
Gaji pokok awal: Gaji pokok terakhir:

Type of Allowances / Jenis tunjangan: Amount / Jumlah: Fixed Bonus /..................................month(s) / bulan
Bonus tetap:
……………………………………… …………………………. Variable Bonus /..............................month(s) / bulan
Bonus tidak tetap:
……………………………………… …………………………. Others / Lain-lain: ……………………………………………
……………………………………… …………………………. ……………………………………………

Reason for Leaving / Sebab mengundurkan diri:.…………………………………………………………………………………………………………..

3 Name of Company / Nama perusahaan: Type of Industry / From / Dari To / Sehingga

Jenis industri: dd/mm/yy: dd/mm/yy:

Position Held / Jabatan yang disandang: Starting Basic Salary / Last Drawn Basic Salary /
Gaji pokok awal: Gaji pokok terakhir:

Type of Allowances / Jenis tunjangan: Amount / Jumlah: Fixed Bonus /..................................month(s) / bulan
Bonus tetap:
……………………………………… …………………………. Variable Bonus /..............................month(s) / bulan
Bonus tidak tetap:
……………………………………… …………………………. Others / Lain-lain: ……………………………………………

……………………………………… …………………………. ……………………………………………

Reason for Leaving / Sebab mengundurkan diri:..……………………………………………………………………………………………………….....
4 Name of Company / Nama perusahaan: Type of Industry / From / Dari To / Sehingga
Jenis industri: dd/mm/yy: dd/mm/yy:

Position Held / Jabatan yang disandang: Starting Basic Salary / Last Drawn Basic Salary /
Gaji pokok awal: Gaji pokok terakhir:

Type of Allowances / Jenis tunjangan: Amount / Jumlah: Fixed Bonus /..................................month(s) / bulan
Bonus tetap:
……………………………………… …………………………. Variable Bonus /..............................month(s) / bulan
Bonus tidak tetap:
……………………………………… …………………………. Others / Lain-lain: ……………………………………………
……………………………………… …………………………. ……………………………………………

Reason for Leaving / Sebab mengundurkan diri:..…………………………………………………………………………………………………………..

EMPLOYMENT / CHARACTER REFEREES / RUJUKAN

Name / Nama: Company & Address/Perusahaan & Alamat: Tel. No / No. Tel: Occupation / Pekerjaan:

1
2

TRANSPORTATION / PENGANGKUTAN
Possess Own Transport / Mempunyai kenderaan: YES - YA / NO - TIDAK Driving Licence Number / No SIM:
Type of Vehicle / Jenis kendaraan: Car / Motorcycle / Others: Class / Kelas :
Mobil / Sepeda motor/ lain-lain

DECLARATION / PENGAKUAN (Please circle where applicable / Mohon dilingkari yang sesuai)

1 Please state your current health condition. EXCELLENT GOOD FAIR POOR
(Beri tanda tahap kesehatan anda saat ini.) SANGAT BAIK BAIK SEDERHANA TIDAK MEMUASKAN
2 Have you suffered from any mental, serious or chronic illness, injury for which you are currently receiving or have received
treatment and / or operation. If yes, please give details: ………………………………………………………………………………….… YES NO
(Apakah anda memiliki suatu penyakit mental atau penyakit lainnya yang serius atau cedera dan masih dalam proses perawatan?
Jika ya, mohon jelaskan).
3 Do you have any physical handicap? YES NO
(Apakah anda mempunyai suatu keterbatasan fisik (cacat)?)
4 Have you ever been convicted in a court of law in any country? YES NO
(Apakah anda pernah menjalani suatu proses peradilan di suatu negara?)
5 Have you ever been offered VSS, dismissed or suspended from the service of an employer? YES NO
(Apakah anda pernah ditawarkan Surat Pemberhentian Kerja Secara Sukarela, diberhentikan atau ditangguhkan tugas oleh
perusahaam sebelumnya?)
6 Do you have friends or relatives in our employment (past or present)? If yes, please give names: ……………………………………. YES NO
(Apakah anda mempunyai kawan atau saudara di Perusahaan ini (sebelumnya atau saat ini?). Jika ya, Sebutkan namanya
7 Have you applied before, to work for our Company? YES NO
(Apakah anda pernah melamar kerja di Perusahaan ini sebelumnyai?)
8 Have you had any bankruptcy charges / actions taken against you, whether past or current? YES NO
(Apakah anda terikat dengan suatu kepailitan / dikenakan tindakan hukum, baik dahulu atau saat ini?)
9 Have you any obligation under promissory notes to serve either as a principal or surety? YES NO
(Apakah anda bertanggungjawab sebagai penjamin utama atau penjamin kedua?)
10 Are you currently serving any bond? If yes, please give details: …………………………………………………………………………… YES NO
(Apakah anda pernah menandatangani suatu Ikatan dari Perusahaan tempat anda bekerja sekarang atau Perusahaan yang lama?)
11 Have you owned any business or been taking up part-time employment? YES NO
(Apakah anda mempunyai perusahaan sendiri atau sedang menjalani kerja paruh waktu?)
12 Are you willing to be relocated (outstation/overseas)? YES NO
(Apakah anda bersedia untuk dipindahkan tempat kerja (luar kota atau negara)?)
13 Are you willing to work shifts (if applicable)? YES NO
(Apakah anda bersedia bekerja ‘shifts’ (jika diperlukan)?)
14 Do you agree if we make reference checks with your referees / previous employers where you are no longer working with? YES NO
(Apakah anda bersedia apabila pihak kami menghubungi perusahaan tempat anda bekerja sebelumnya ?)
15 For female candidates only: Are you currently pregnant? YES NO
(Untuk calon perempuan saja: Apakah anda dalam keadaan hamil?)
16 Describe yourself and explain why you consider yourself “the right candidate” for the position applied.
(Jelaskan mengapa anda merasakan diri anda “calon yang sesuai” untuk jabatan yang dilamar)
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
17 SUPPORTING INFORMATION: Is there any further information you wish to give?
PENJELASAN TAMBAHAN: Lain-lain informasi yang ingin anda jelaskan?
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
I hereby declare that every statement given by me in this form is true and correct and that the information is voluntarily given. I have not willfully suppressed any material fact. I authorize the
Management to submit this information to any person or organization for the purpose of any investigation which the Management may require to make with reference thereto. I agree to indemnify the
Management for all liabilities, demands, claims, suits, proceedings, costs and expenses of any nature incurred in connection with the information given. I agree if any false declaration is made by me,
my contract of service may be terminated forthwith without notice.
Saya mengaku segala pernyataan yang diberikan oleh saya adalah benar, tepat dan secara sukarela. Saya tidak dengan sengaja menyembunyikan hal-hal fakta yang sebenarnya.
Saya memberi kuasa kepada Perusahaan untuk memberikan pernyataan ini kepada individu atau organisasi tertentu untuk suatu pemeriksaan bila diperlukan. Saya bersedia
bertangungjawab di atas suatu tangunggan, tuntutan, dakwaan dan sebagainya yang disebabkan oleh pernyataan atau maklumat yang diberikan. Saya bersedia apabila pengakuan
yang diberikan ini tidak benar maka kontrak kerja saya akan diberhentikan secara tidak hormat.

………………………………….…………… ……………………….
Signature of applicant / Tandatangan pelamar Date / Tanggal