PERSONAL DATA Doc No :

APPLICATION FORM Rev / Date :

HR & GA Department

NamaLengkap / Full Name :

NamaPanggilan / Nick Name :
JenisKelamin / Sex :
Kewarganegaraan / Nationality :

AlamatLengkapsesuai KTP/ ID/ : Notice Period:

Address

AlamatLengkapsaatini : Handphone :

Email addres:
Social media ID (Facebook / Instagram) :

Tempat&Tgl. Lahir / Place & Date of Birth : Agama / Religion : GolDarah / Blood Type :

Status Perkawinan / Marital Status : TinggiBadan / Height : No. KTP / Identity No.:
 BelumMenikah / Unmarried
 Menikah / Married. BeratBadan / Weight No. Paspor / Passport No. :
 Duda – Janda / Widow
TanggalMenikah / Date of Marriage :

Status KepemilikanRumah / Housing Status : Status KepemilikanKendaraan / Vehicle Status :

Sejak / Since : Jenis / Type : Spd Motor / Motorcycle ~ Mobil / Car*
 MilikSendiri / Own House  MilikSendiri
 MilikKeluarga / Family House  Sewa / rent
 Sewa / rent

Nama Orang Tua / Parents Umur / Age Pendidikan / Education Pekerjaan / Occupation

NamaSaudaraSekandung / Brothers Umur / Age Pendidikan / Education Pekerjaan / Occupation

or Sisters
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

NamaIstriatauSuami / Wife or Umur / Age Pendidikan / Education Pekerjaan / Occupation

Husband
1.

NamaAnak / Children Umur / Age Pendidikan / Education Pekerjaan / Occupation

1.
2.
3.
 PERSONAL DATA Doc No :
APPLICATION FORM Rev / Date :
HR & GA Department

Tahun / Year NamaSekolah / School Lulus Tahun /

Pendidikan / Education
Dari/From Sampai/Until Name Graduated on
1.
2.
3.
4.
5.
6.

RIWAYAT KESEHATAN / Medical Record

Tanda-tandakhususbekasJahitan / Tatoo Special Signed / Post Surgery / Tatoo :
CacatBadaniah / Handicap :
Pernahmenderitasakitparah : Paru/Jantung/Thypus/Cholera/Ginjal/Hati *) :

Dirawat di rumahsakit :
JenisPenyakit / Type of Deseaseas Waktu / Time RumahSakit& Kota / Hospital & City

KEGIATAN ORGANISASI / Organizational Activity

a) OrganisasiPelajar, Mahasiswa, Sospol, Massa, SerikatPekerja / Organization of Student, Social political or
Union
NamaOrganisasi / Organizational Name Waktu / Time Jabatan / Designation - Title
1.
2.
3.
b) OrganisasiProfesi / Professional Organization
1.
2.

KURSUS, WORKSHOP, SEMINAR, KONPERENSI / Course, Workshop, Seminar / Conference

NamaKegiatan / Activity Name Waktu / Time Penyelenggara, Tempat / Organizer,
Country
1.
2.
3.
4.

PENDIDIKAN, PENUGASAN DINAS, PENGALAMAN DI LUAR NEGERI / Training, Task / Dutie, Experience in Overseas
JenisKegiatan / Activity Name Waktu / Time Tempat& Negara / Place & Country
1.
2.
3.
4.

KEMAMPUAN BAHASA ASING

JenisBahasa Mendengar / Membaca / Berbicara / Menulis /
Listening Reading Speaking Writing
1.
2.
3.
 PERSONAL DATA Doc No :
APPLICATION FORM Rev / Date :
HR & GA Department

PENGALAMAN KERJA / Working Experience

Nama Perusahaan / Co. Name Periode / Period Bidang Usaha / Field
1. Posisi / Position:

Gaji/ salary :
Alasan resign / resign reason
2. Posisi / Position:

Gaji/ salary :
Alasan resign / resign reason
3. Posisi / Position:

Gaji/ salary :
Alasan resign / resign reason
4. Posisi / Position:

Gaji/ salary :
Alasan resign / resign reason

Gambarkanstrukturorganisasi dan posisianda di tempatterakhir / Draw you last company organization structure

Sebutkantugas dan tanggungjawabAnda/ Mention your responsibilities :

1. JumlahGajiterakhir yang andaterima / Current basic Salary : Rp.

2. JumlahTunjangan yang andaterima / Current monthly allowance : Rp.
3. Fasilitas lain yang tidakberupauang / Others benefit in kind : a)
Apabilaada, NomorKepesertaan JAMSOSTEK / If any No. Social Security Ins. : : b)
: c)
d)

SANAK, SAUDARA, KENALAN di PT. EM / Relative, Family, or Friend

Nama Department Jabatan Hubungan
1.
2.
3.
PEKERJAAN YANG DI LAMAR / Expectation of position
1. Inginmelamarsebagai / Applied for Position First Choice :
Second Choice :
2. Gaji Yang di harapkan / Salary Expectation :
3. Fasilitas lain yang di harapkan / Other Facility Expectation :
4. Bersedia di tempatkan di Department / Section Manasaja / Available to transfer :  Bersedia / Acceptable
in other Department / Section :  TidakBersedia / Not
Acceptable
 PERSONAL DATA Doc No :
APPLICATION FORM Rev / Date :
HR & GA Department

KUESIONER / QUESIONAIR

Pertanyaan Ya/ Yes Tidak Penjelasan /

/ No Explaination

Apakahpernahmelamar di group perusahaan ?kapan dan sebagaiapa ?

Have you ever apply in our company ?When ?and what position ?

Selain di sini, Apakahsaatinisedangmelamar di perusahaanlain ?Di

mana dan sebagaiapa ? Are you apply to other company currently ?

ApakahAndaterikatkontrakdenganperusahaantempatbekerjasaatini
?Do you take work contract in your current company ?

ApakahAndamemilikipekerjaansampingan/part time ?dimana dan

sebagaiapa ?Do you have part time job ? If yes when ?and your
position ?

ApakahAndapernahmenjalanipemeriksaanpsikologis ?Kapan ?dimana

?danuntuktujuanapa?
Have you ever follow psychological test ? If Yes, When ?and Where ?
and the purpose of test /

ApakahAndapernahberurusandenganpolisikarenatindakkejahatan /
Kapan?danapapenyebabnya? Have your ever cases with police ? If yes,
when ?what cases ?
ApakahAndaPernahdihukum ?Apapenyebabnya ?Kapan ?
Have you ever stay in police jail ? If yes, When ?Why ?

ApabilaAndaditerima, bersediakahAndaditugaskankeluarkota?
If you are accepted, Are you available to have business trip in out
offtown ?
ApabilaAndaditerima, bersediakahDitempatkan di luarkota? If you are
accepted, Are you available to have duty / transfer out offtown ?

Sebutkankelebihandirianda ! / Mention your strength points !

Sebutkankelemahandiriana ! Mention your weakness that you want to
improve
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa segala keterangan yang termuat dalam formulir sudah di isi dengan benar dan lengkap.
Tidak ada yang disembunyikan & diisi dengan penuh kesadaran. Apabila di kemudian hari keterangan yang di berikan dalam formulir ini tidak
benar, tidak lengkap atau ada yang disembunyikan, maka apabila saya sudah menjadi karyawan PT ELSADAY MULIA. Saya bersedia di keluarkan
dari PT ELSADAY MULIA walaupun sudah mempunyai masakerja yang lama. Apabila saya di terima menjadi karyawan PT ELSADAY MULIA saya
bersedia untuk mengikuti peraturan dan perintah yang berlaku. (I undersigned below, declare that all stated filled in this form is completed &
true, clear & under consciousness. If there’s any statement that proven untrue, incomplete or something’s hidden, when I become PT ELSADAY
MULIA, I’m willing to take any chance which is terminated from the company, even though I already have a long time service. And if I’m
accepted to be worked by PT ELSADAY MULIA I’m willing to follow the rules and valid command.

() Date :

*) Pilihsalahsatu / please choose one **) Diisiolehperusahaan / Fill in with PT. Elsaday Mulia