FORM LAMARAN KERJA

(Job Application Form)

A. DATA PRIBADI
(Personal Data)

1. Nama Lengkap Sesuai KTP Jenis Kelamin Pria / Male

(Full Name According to ID) (Sex) Wanita / Female

2. Nama Panggilan Golongan Darah

(Nick Name) Blood type

3. Tempat & Tanggal Lahir

(Place & Date of Birth)
Photo 3x4
4. Kewarganegaraan
(Citizenship)

5. No. KTP
(ID Number)

6. No Paspor
(Passport Number)

7. Alamat sesuai KTP

(Address according to ID)

8. Alamat saat ini

(Current Address)

9. Status tempat tinggal saat ini Pribadi Kost Asrama Lainnya

(Current residential status) (Private) (Boarding house) (Dormitory) (Others)

10. Agama Islam Kristen Protestan Katolik Buddha Hindu Konghucu

(Religion) (Islam) (Christian) (Catholic) (Buddha) (Hindu) (Konghucu)

11. Status Pernikahan Belum menikah Sudah Menikah Janda / Duda

(Marital Status) (Single) (Married) (Widow / Widower)

12. Nomor NPWP

(Taxpayer Registration Number)

13. Nomor Kartu Keluarga

(Family Registration Number)

14. Nomor Telepon Nomor Handphone

(Telephone Number) (Handphone Number)

15. Email
(Email)

16. Surat Izin Mengemudi Tipe / Category C Ya / yes No. SIM

(Driving License) Tidak / no (Driving License Number)

Tipe / Category A Ya / yes No. SIM

Tidak / no (Driving License Number)

17. Kendaraan yang Digunakan Mobil Pribadi / Private Sepeda Motor Pribadi / Private
(Vehicle Own Used) (Car) Orangtua / Parents (Motorcycle) Orangtua / Parents
Lainnya / Others Lainnya / Others

Kendaraan umum
(Public transport)

18. Hirarki Keluarga (Termasuk Diri Sendiri)

Family Hierarchy (Including Yourself)
Sex Alive
Name Date of Birth Education Job / Position
(M/F) (Yes / No)

Father

Mother

10

Suami / Istri
(Husband / Wife)
1

Anak
(Children)
1

4
B. KEMAMPUAN & PENDIDIKAN
(SKILL & EDUCATION)

1. Latar Belakang Pendidikan

(Educational Background)
Certified
Education Level Institution Name City/ Country Period Faculty Y/N
Elementary Shool SDN 2 CIMAHI 1999-2005
Junior High School SALMAN AL FARISI BANDUNG 2005-2008
Senior High School SMAN 9 BANDUNG 2008-2011
Diploma / College - Major: Minor:
Bachelor Degree UNIVERSITY OF AL AZHAR INDONESIA JAKARTA SELATAN 2011-2017 Major: SCIENCE Minor:BIOTECH Y
Master Degree - Major: Minor:
Doctoral Degree -

2. Kursus, Workshop, & Pelatihan / Pendidikan Non Formal

(Courses, Workshops, & Trainings / Non-Formal Education)
Certified
Title Duration Year Organizer Y/N

Malaria Microscopy Training 2 weeks 2018 Sumba Foundation Y

Course & Workshop on Applied Good Clinical Practice 2 days 2019 IASMED Y
Hazard Analysis and Critical Control Point (HACCP) 1 day 2022 PT. INTER STRADA SOLUTRINDO Y
Nutrition Care Process (NCP) and Good Manufacture Process (GMP) 1 day 2022 PT. INTER STRADA SOLUTRINDO Y
Calon Ahli K3 umum (KEMNAKER) 1 mos 2022 PT. DUTA SELARASA SOLUSINDO Y

3. Prestasi akademik yang anda capai selama masa pendidikan (mis: IPK cumlaude / menjadi pengurus di organisasi kampus, lulus dengan penghargaan, menjadi juara dalam event ilmiah, dll)

(Academic achievement you obtained within your education years (e.g. be outstanding, graduated with honour, be the best in scientific events, etc)

4. Karya Tulis Ilmiah yang Telah Anda Tulis (thesis, artikel, buku, dll)
(Scientific paper you have written (thesis, articles, books, etc)
Studi Sensitifitas Diagnosa Malaria Klinis dengan Konfirmasi Diagnosa Mikroskopik Giemsa di Puskesmas Hanura Kab. Pesawaran Propinsi Lampung.

5. Bahasa Asing dan Asli yang Dikuasai

(Foreign and native language mastered)
Speaking Writing Reading
Language
Poor Fair Good Excellent Poor Fair Good Excellent Poor Fair Good Excellent
English ✔️ ✔️ ✔️

6. Pengetahuan / kemampuan teknis yang dikuasai

(Suppurting technical skill / knowledge)
Technical skill / knowledge Poor Fair Good Excelent

Diagnosis Malaria Analysis ✔️

DNA extraction ✔️
PCR & qPCR ✔️
DNA Visualitation ✔️
Cell Culture ✔️

7. Keanggotaan dalam organisasi kemahasiswaan

(Membership on student organization)
Period
Student Organization (year) Position Remarks

8. Partisipasi dalam organisasi sosial / agama / kemasyarakatan

(Membership on organization)
Period
Social / Religion Organization (year) Position Remarks

9. Partisipasi dalam organisasi profesi

(Membership on professional organization)
Period
Professional Organization (year) Position Remarks
C. PENGALAMAN KERJA
(WORK EXPERIENCES)

1. RIWAYAT PEKERJAAN (Dimulai dari Perusahaan Terakhir)

(JOB HISTORY starting from latest company)
Nama Perusahaan : Pusat Riset Biologi Molekuler Eijkman
Bidang Usaha : Lembaga Penelitian
Periode kerja : 4 Tahun
Posisi Awal : Mikroskopis Posisi Terakhir : Asisten Peneliti
Durasi Jabatan : 1 Tahun Durasi Jabatan : 3 Tahun
Gaji Awal : 3, 8 Gaji Terakhir :5
Job Description: Job Description:
- Pewarnaan slide - Membantu student dan peneliti mengerjakan wetlab
- Analisis slide - Koleksi Sampel
- Koleksi sampel - Koleksi Data
- Pengumpulan data - Analisa Data
- Analisa data - Menyusun kegiatan lapangan

Posisi anda dalam struktur organisasi: Posisi anda dalam struktur organisasi:

Alasan Resign Terhitung sejak 3 Januari 2022 tidak diperkenankan lagi adanya staf honorer di Lingkungan BRIN.

Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Periode kerja :
Posisi Awal : Posisi Terakhir :
Durasi Jabatan : Durasi Jabatan :
Gaji Awal : Gaji Terakhir :
Job Description: Job Description:
- -
- -
- -
- -
- -

Posisi anda dalam struktur organisasi: Posisi anda dalam struktur organisasi:

Alasan Resign :

Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Periode kerja :
Posisi Awal : Posisi Terakhir :
Durasi Jabatan : Durasi Jabatan :
Gaji Awal : Gaji Terakhir :
Job Description: Job Description:
- -
- -
- -
- -
- -

Posisi anda dalam struktur organisasi: Posisi anda dalam struktur organisasi:

Alasan Resign :

2. Prestasi Luar Biasa yang Anda Capai Selama Bekerja

(Outstanding Achievement you Obtained During your Working Periods)
a. Berhasil menjadi supervisor di lapangan
b.
c.
D. TOPIK YANG BERKAITAN DENGAN LAMARAN PEKERJAAN
(TOPICS RELATED WITH JOB APPLICATION)

1. Posisi yang Diharapkan

(Expected Job Position ) Research Associate

2. Lingkungan Kerja yang Diharapkan ✓ Kantor Area penjualan ✓ Pabrik ✓ Laboratorium

(Working Environment Preferred) (Office) (Sales Field) (Manufacturing) (Laboratory)

3. Bidang apa saja yang menjadi minat Anda (Mohon diberikan ranking dari yang paling Anda minati ke yang paling kurang Anda minati)
(Which area do you interest more? (Please put ranking from the post you most desired up to less desired)

PPIC Pengembangan Bisnis 1 Pengendali Mutu Sumber Daya Manusia

(PPIC) (Business Development) (Quality Control) (Human Resource Development )

4 Pembelian Pemasaran dan Komersialisasi 2 Medik dan Ilmiah Hukum

(Purchasing) (Marketing & Commercialization) (Medical & Scientific) (Legal)

Produksi Keuangan / Akuntansi / Audit 3 Pengembangan Klinik Personalia & Umum

(Production) (Finance / Accounting / Audit) (Clinical Development) (Personnel & General Affair)

6 Teknik dan Pemeliharaan Teknologi dan Informasi 5 Penelitian dan Pengembangan Dukungan & Administrasi
(Technic & Maintenance) (Information Technology) (Research & Development) (Support / Administration)

4. Apakah Anda bersedia melakukan perjalanan dinas keluar kota / negeri? ✓ Ya / Yes Tidak / No
(Are you willing to walk on Out of Town/Country Duty ?)

5. Apakah Anda bersedia ditempatkan di luar kota / luar negeri? ✓ Ya / Yes Tidak / No
(Are you willing to be stationed out of town / country ?)

6. Apakah Anda bersedia menjalankan Masa Percobaan/Kontrak ? ✓ Ya / Yes Tidak / No

(Are you willing to Perform on Probation/Contract Period ?)

7. Jika anda berhasil lolos seleksi, seberapa cepat anda dapat bergabung ?
dapat langsung bergabung
(If you pass all the selection process, how soon can you join ?)

8. Apakah ada kenalan atau kerabat anda yang bekerja di Stem Cell & Cancer Institute / Kalbe company ? Jika iya, silahkan mengisi kolom dibawah :
(Is there any of your acquaintance or family member who works in Stem Cell & Cancer Institute / Kalbe company ? If yes, fill the column below)
Name Relationship Sex Company's Name Position Phone
(M/F)

9. Apakah ada kenalan atau anggota keluarga Anda yang bekerja di Perusahaan Farmasi (Non Perusahaan Kalbe) ? Jika iya, silahkan mengisi kolom dibawah :
(Is there any of your acquaintance or family member who works in Pharmaceutical Company (Non-Kalbe Company) ? If yes, fill the column below)
Name Relationship Sex Company's Name Position Phone
(M/F)

10. Tuliskan 2 referensi sesuai dengan lamaran pekerjaan Anda

(Please write down 2 references according to your application)
Name Relationship Sex Company's Name Position Phone
(M/F)
E. KESEHATAN & KARAKTERISTIK PRIBADI
(HEALTH & PERSONALITY)

1. Apakah anda pernah mengalami cedera serius / kecelakaan ? Ya / Yes ✓ Tidak / No

(Have you ever been critically injured / accident ?)

Jika iya, jenis kecelakaan apa yang pernah anda alami? Kapan ?
(If yes, what kind of injured ?) (When ?)

Apa efek dari kecelakaan tersebut ?

(What is the effect ?)

2. Apakah Anda pernah menderita penyakit serius ? Ya / Yes Tidak / No

(Have you ever been suffered by serious desease / illness ?)

Jika iya, apakah jenis penyakitnya ? Kapan ?

(If yes, what kind of desease ?) (When ?)

Apa efek dari penyakit tersebut ?

(What is the effect ?)

3. Apakah anda bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan? ✓ Ya / Yes Tidak / No

(Are you willing to perform medical check-up ?)

4. Sebutkan 3 kelebihan dan kekurangan anda dalam bekerja Kelebihan / Strength Kekurangan / Weakness
(Describe 3 of your strength and weakness ) Bisa bekerja dalam tim Kurang menguasai software tertentu

Mampu berpikir kreatif Terlalu fokus akan detail

Mudah beradaptasi Mudah kecewa

5. Apakah anda bersedia menjalani psikotes? ✓ Ya / Yes Tidak / No

(Are you willing to perform psychological test ?)

DISCLAIMER
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan dalam formulir ini adalah benar dan akurat sejauh pengetahuan saya.
Saya juga bersedia diperiksakan status saya kepada lembaga lain oleh perusahaan.
Apabila ada informasi yang keliru, saya siap menerima sanksi yang berlaku sesuai dengan ketentuan perusahaan.

(I hereby acknowledge that all information I have filled in this form are true and accurate to the best of my knowledge.
I also willing to be checked regarding my status to other institutions by the company.
Should there be any false information, I'm willing to receive any sanctions according to company's regulation.)

…………………, …………………………………….

(_____________________________ _________)
 COMPENSATION & BENEFIT FORM
A. Applicant Identity
Name : Rifqi Risandi
Position Applied : Research Associate
B. Salary Detail on the last company
Basic Salary Gross Rp. 5000000
✓ Nett

Transportation Allowance ✓ Yes If yes: Rp.

No

Meal Allowance ✓ Yes If yes: Catering

No Meal allowance Rp.

Medical Allowance Yes IF yes: Insurance

(Exclude BPJS Kesehatan) ✓ No Reimbursement Rp.

THR Allowance ✓ Yes If yes:

1 Times / Year
No

Bonus ✓ Yes If yes:

Times / Year
No

Overtime Allowance ✓ Yes If yes: Rp. 1000000

No

Communication Allowance Yes If yes: Rp.

No

Vehicle Facility Yes If yes: Company Car

No Vehicle Allowance Rp.

Pension Fund ✓ Yes

No

Jamsostek Yes
No

TOTAL TAKE HOME PAY ON THE LAST COMPANY Rp.

C. Salary & Benefit Expectation

Take Home Pay per Month Expected Rp. 7000000

✓ Negotiable
Not Negotiable

Expected Benefit & Facility

BPJS Kesehatan
Meal Allowance
THR Allowance
Overtime Allowance