FORM LAMARAN KERJA

(Job Application Form)

A. DATA PRIBADI
(Personal Data)

1. Nama Lengkap Sesuai KTP Jenis Kelamin Pria / Male

YOHANA FRANSISKA MECA
(Full Name According to ID) (Sex) V Wanita / Female

2. Nama Panggilan Golongan Darah

YOHANA O
(Nick Name) Blood type

3. Tempat & Tanggal Lahir

DANGA, 01 NOVEMBER 1989
(Place & Date of Birth)
Photo 3x4
4. Kewarganegaraan
INDONESIA
(Citizenship)

5. No. KTP
5316074111890001
(ID Number)

6. No Paspor
B 2258692
(Passport Number)

7. Alamat sesuai KTP

NUNUNGONGO,RT/RW: 005/000, Kel: TENGATIBA, KEC: AESESA SELATAN, Nagekeo, NTT
(Address according to ID)

8. Alamat saat ini

JL. BAMBU KUNING NO.14, JATIPADANG, PASAR MINGGU
(Current Address)

9. Status tempat tinggal saat ini Pribadi V Kost Asrama Lainnya

(Current residential status) (Private) (Boarding house) (Dormitory) (Others)

10. Agama Islam Kristen Protestan V Katolik Buddha Hindu Konghucu

(Religion) (Islam) (Christian) (Catholic) (Buddha) (Hindu) (Konghucu)

11. Status Pernikahan V Belum menikah Sudah Menikah Janda / Duda

(Marital Status) (Single) (Married) (Widow / Widower)

12. Nomor NPWP

(Taxpayer Registration Number)

13. Nomor Kartu Keluarga

5316070411080004
(Family Registration Number)

14. Nomor Telepon Nomor Handphone

082260173645
(Telephone Number) (Handphone Number)

15. Email
johana1meca@gmail.com
(Email)

16. Surat Izin Mengemudi Tipe / Category C Ya / yes No. SIM

(Driving License) No Tidak / no (Driving License Number)

Tipe / Category A Ya / yes No. SIM

Tidak / no (Driving License Number)

17. Kendaraan yang Digunakan Mobil Pribadi / Private Sepeda Motor Pribadi / Private
(Vehicle Own Used) (Car) Orangtua / Parents (Motorcycle) Orangtua / Parents
Lainnya / Others Lainnya / Others

V Kendaraan umum
(Public transport)

18. Hirarki Keluarga (Termasuk Diri Sendiri)

Family Hierarchy (Including Yourself)
Sex Alive
Name (M/F) Date of Birth (Yes / No) Education Job / Position

Father AMBROSIUS PADHA M JAWAKISA Y SMA PETANI

Mother KATHARINA GAMO F NUNUNGONGO Y SMA GURU

1 CUIRINUS DISMAS PADHA M DANGA Y S1 MAHASISWA

8
 9

10

Suami / Istri
(Husband / Wife)
1

Anak
(Children)
1

4
B. KEMAMPUAN & PENDIDIKAN
(SKILL & EDUCATION)

1. Latar Belakang Pendidikan

(Educational Background)
Certified
Education Level Institution Name City/ Country Period Faculty
Y/N
Elementary Shool SDK RENDU NTT -
Junior High School SMPN 1 BAJAWA NTT -
Senior High School SMA THOMAS AQUINO NTT -
Diploma / College AKADEMI ANALIS KESEHATAN MANGGALA YOGYAKARTA 2008-2011 ANALIS Minor: Y
Bachelor Degree UNIVERSITAS NASIONAL JAKARTA SELATAN 2016-2018 BIOLOGI BIOMEDIK Y
Master Degree - Major: Minor:
Doctoral Degree -

2. Kursus, Workshop, & Pelatihan / Pendidikan Non Formal

(Courses, Workshops, & Trainings / Non-Formal Education)
Certified
Title Duration Year Organizer Y/N
MALARIA PREVENTION AND TREATMENT FOR INFANTS, CHILDREN, AND PREGNAN WOMEN IN EASTERN
INDONESIA- EAST NUSA TENGGARA 2016 AUSTRALIA AWARDS Y

3 Prestasi akademik yang anda capai selama masa pendidikan (mis: IPK cumlaude / menjadi pengurus di organisasi kampus, lulus dengan penghargaan, menjadi juara dalam event ilmiah, dll)

(Academic achievement you obtained within your education years (e.g. be outstanding, graduated with honour, be the best in scientific events, etc)

4. Karya Tulis Ilmiah yang Telah Anda Tulis (thesis, artikel, buku, dll)
(Scientific paper you have written (thesis, articles, books, etc)
PREVALENSI MALARIA DI KABUPATEN NAGEKEO PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

5. Bahasa Asing dan Asli yang Dikuasai

(Foreign and native language mastered)
Speaking Writing Reading
Language
Poor Fair Good Excellent Poor Fair Good Excellent Poor Fair Good Excellent
INDONESIA V V V
INGGRIS V V V

6. Pengetahuan / kemampuan teknis yang dikuasai

(Suppurting technical skill / knowledge)
Technical skill / knowledge Poor Fair Good Excelent

Ms OFFICE V
LABORATORIUM V
KOMUNIKASI V
ADAPTASI DAN SOSIALISASI V

7. Keanggotaan dalam organisasi kemahasiswaan

(Membership on student organization)
Student Organization Period Position Remarks
(year)

8. Partisipasi dalam organisasi sosial / agama / kemasyarakatan

(Membership on organization)
Period
Social / Religion Organization Position Remarks
(year)
9. Partisipasi dalam organisasi profesi
(Membership on professional organization)
Period
Professional Organization Position Remarks
(year)
C. PENGALAMAN KERJA
(WORK EXPERIENCES)

1. RIWAYAT PEKERJAAN (Dimulai dari Perusahaan Terakhir)

(JOB HISTORY starting from latest company)
Nama Perusahaan INDONESIA MALARIA CARE FOUNDATION (IMCF)
Bidang Usaha NGO KESEHATAN MALARIA
Periode kerja 2012 - MARET 2018
Posisi Awal STAFF LABORATORIUM Posisi Terakhir PROGRAM MANAGER
Durasi Jabatan 2012-2014 Durasi Jabatan 20150-2018
Gaji Awal 2.00.000 Gaji Terakhir 3.200.000
Job Description: Job Description:
- MELAKUKAN PLEBOTOMI - MENGATUR JADWAL KERJA KARYAWAN
- PEMERIKSAAN HASIL - SOSIALISASI KESEHATAN KEPADA MASYARAKAT
- PEMBERIAN HASIL - EDUKASI KESEHATAN TERHADAP ANAK USIA SEKOLAH
- - MELAKUKAN KERJASAMA DENGAN PIHAK TERKAIT
- - MEMBERIKAN PELATIHAN PENINGKATAN EKONOMI TERHADAP IBU
RUMAH TANGGA
Posisi anda dalam struktur organisasi: Posisi anda dalam struktur organisasi:

Alasan Resign INGIN MENINGKATKAN KETERAMPILAN DAN PENGETAHUAN SERTA PENGEMBANGAN KEPRIBADIAN DAN KEUANGAN

Nama Perusahaan KLINIK BETHANIA

Bidang Usaha LABORATORIUM
Periode kerja 2011- 2012
Posisi Awal STAFF Posisi Terakhir STAFF
Durasi Jabatan : Durasi Jabatan :
Gaji Awal 1.000.000 Gaji Terakhir 1.000.000
Job Description: Job Description:
- PERSIAPAN ALAT LABORATORIUM -
- MELAKUKAN PLEBOTOMI -
- MELAKUKAN PEMERIKSAAN -
- MENGELUARKAN HASIL -
- MENGUNJUNGI RUMAH PASIEN -

Posisi anda dalam struktur organisasi: Posisi anda dalam struktur organisasi:

Alasan Resign INGIN MENDAPATKAN KEUANGAN YANG LEBIH BAIK

Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Periode kerja :
Posisi Awal : Posisi Terakhir :
Durasi Jabatan : Durasi Jabatan :
Gaji Awal : Gaji Terakhir :
Job Description: Job Description:
- -
- -
- -
- -
- -
 Posisi anda dalam struktur organisasi: Posisi anda dalam struktur organisasi:

Alasan Resign :

2. Prestasi Luar Biasa yang Anda Capai Selama Bekerja

(Outstanding Achievement you Obtained During your Working Periods)
a. MENYELESAIKAN PROGRAM YANG DIRENCANAKAN TEPAT WAKTU SALAH SATUNYA ADALAH PEMBUATAN SPAL
b. TERPILIH UNTUK MENGIKUTI WORKSHOP DI AUSTRALIA
c.
D. TOPIK YANG BERKAITAN DENGAN LAMARAN PEKERJAAN
(TOPICS RELATED WITH JOB APPLICATION)

1. Posisi yang Diharapkan

(Expected Job Position ) LABORATORY HEALTH ANALYST (PATHOLOGY ANATOMY)

2. Lingkungan Kerja yang Diharapkan Kantor Area penjualan V Pabrik V Laboratorium

(Working Environment Preferred) (Office) (Sales Field) (Manufacturing) (Laboratory)

3. Bidang apa saja yang menjadi minat Anda (Mohon diberikan ranking dari yang paling Anda minati ke yang paling kurang Anda minati)
(Which area do you interest more? (Please put ranking from the post you most desired up to less desired)

PPIC Pengembangan Bisnis 2 Pengendali Mutu Sumber Daya Manusia

(PPIC) (Business Development) (Quality Control) (Human Resource Development )

5 Pembelian Pemasaran dan Komersialisasi 1 Medik dan Ilmiah Hukum

(Purchasing) (Marketing & Commercialization) (Medical & Scientific) (Legal)

Produksi Keuangan / Akuntansi / Audit 4 Pengembangan Klinik Personalia & Umum

(Production) (Finance / Accounting / Audit) (Clinical Development) (Personnel & General Affair)

Teknik dan Pemeliharaan Teknologi dan Informasi 3 Penelitian dan Pengembangan Dukungan & Administrasi
(Technic & Maintenance) (Information Technology) (Research & Development) (Support / Administration)

4. Apakah Anda bersedia melakukan perjalanan dinas keluar kota / negeri? Ya Ya / Yes Tidak / No
(Are you willing to walk on Out of Town/Country Duty ?)

5. Apakah Anda bersedia ditempatkan di luar kota / luar negeri? Ya Ya / Yes Tidak / No
(Are you willing to be stationed out of town / country ?)

6. Apakah Anda bersedia menjalankan Masa Percobaan ? Ya Ya / Yes Tidak / No

(Are you willing to Perform 3 Month Probation Period ?)

7. Jika anda berhasil lolos seleksi, seberapa cepat anda dapat bergabung ?
secepatnya sesuai dengan kebutuhan
(If you pass all the selection process, how soon can you join ?)

8. Apakah ada kenalan atau kerabat anda yang bekerja di PT. Bifarma Adiluhung / Kalbe company ? Jika iya, silahkan mengisi kolom dibawah :
(Is there any of your acquaintance or family member who works in PT Bifarma Adiluhung / Kalbe company ? If yes, fill the column below)
Name Relationship Sex Company's Name Position Phone
(M/F)

9. Apakah ada kenalan atau anggota keluarga Anda yang bekerja di Perusahaan Farmasi (Non Perusahaan Kalbe) ? Jika iya, silahkan mengisi kolom dibawah :
(Is there any of your acquaintance or family member who works in Pharmaceutical Company (Non-Kalbe Company) ? If yes, fill the column below)
Name Relationship Sex Company's Name Position Phone
(M/F)

10. Tuliskan 2 referensi sesuai dengan lamaran pekerjaan Anda

(Please write down 2 references according to your application)
Sex
Name Relationship Company's Name Position Phone
(M/F)
rce Development )
E. KESEHATAN & KARAKTERISTIK PRIBADI
(HEALTH & PERSONALITY)

1. Apakah anda pernah mengalami cedera serius / kecelakaan ? Ya / Yes No Tidak / No

(Have you ever been critically injured / accident ?)

Jika iya, jenis kecelakaan apa yang pernah anda alami? Kapan ?
(If yes, what kind of injured ?) (When ?)

Apa efek dari kecelakaan tersebut ?

(What is the effect ?)

2. Apakah Anda pernah menderita penyakit serius ? Ya / Yes No Tidak / No

(Have you ever been suffered by serious desease / illness ?)

Jika iya, apakah jenis penyakitnya ? Kapan ?

(If yes, what kind of desease ?) (When ?)

Apa efek dari penyakit tersebut ?

(What is the effect ?)

3. Apakah anda bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan? Ya Ya / Yes Tidak / No

(Are you willing to perform medical check-up ?)

4. Sebutkan 3 kelebihan dan kekurangan anda dalam bekerja Kelebihan / Strength Kekurangan / Weakness
(Describe 3 of your strength and weakness ) Mampu beradaptasi Tidak sabar

Optimis Banyak berbicara

Bekerja Keras Sangat cepat mempercayai orang lain

5. Apakah anda bersedia menjalani psikotes? Ya Ya / Yes Tidak / No

(Are you willing to perform psychological test ?)

DISCLAIMER
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan dalam formulir ini adalah benar dan akurat sejauh pengetahuan saya.
Saya juga bersedia diperiksakan status saya kepada lembaga lain oleh perusahaan.
Apabila ada informasi yang keliru, saya siap menerima sanksi yang berlaku sesuai dengan ketentuan perusahaan.

(I hereby acknowledge that all information I have filled in this form are true and accurate to the best of my knowledge.
I also willing to be checked regarding my status to other institutions by the company.
Should there be any false information, I'm willing to receive any sanctions according to company's regulation.)

24 Juli 2019
…………………, …………………………………….

Yohana Fransiska Meca

(_____________________________ _________)
 COMPENSATION & BENEFIT FORM
A. Applicant Identity
Name : YOHANA FRANSISKA MECA
Position Applied : LABORATORY HEALTH ANALYST (PATHOLOGY ANATOMY)
B. Salary Detail on the last company
Basic Salary Gross Rp.
Nett

Transportation Allowance Yes If yes: Rp.

No

Meal Allowance Yes If yes: Catering

No Meal allowance Rp.

Medical Allowance Yes IF yes: Insurance

(Exclude BPJS Kesehatan) No Reimbursement Rp.

THR Allowance Yes If yes:

Times / Year
No

Bonus Yes If yes:

Times / Year
No

Overtime Allowance Yes If yes: Rp.

No

Communication Allowance Yes If yes: Rp.

No

Vehicle Facility Yes If yes: Company Car

No Vehicle Allowance Rp.

Pension Fund Yes

No

Jamsostek Yes
No

TOTAL TAKE HOME PAY ON THE LAST COMPANY Rp.

C. Salary & Benefit Expectation

Take Home Pay per Month Expected Rp. 5.000.000

V Negotiable
Not Negotiable

Expected Benefit & Facility

TUNJANGAN KESEHATAN
 THR
BONUS