Employee Application Form

A. DATA PRIBADI
(Personal Data)

1 Nama Lengkap Sesuai KTP Jenis kelamin / Sex Pria / Male

Anita Kusuma Dewi
(Full Name According to ID)  Wanita / Female

2 Nama Panggilan Golongan darah

Anita B
(Nick name) Blood type

3 Tempat & Tanggal Lahir

Surakarta, 04 Mei 1999
(Place & Birth date)
(Photo)
4 Kewarganegaraan
Indonesia
(Citizenship)

5 No. KTP
3372054405990007
(ID Number)

6 No Paspor
(Passport Number)

7 Alamat sesuai KTP

Jl. Margatama XVI Blok M No 180 RT 03 RW 11, Plesungan, Gondagrejo, Karanganyar, Jawa Tengah
(Address according to ID)

8 Alamat saat ini

Perum Aneka Elok RT 07 RW 09, Penggilingan, Cakung, Jakarta Timur
(Current Address)

9 Status tempat tinggal saat ini Pribadi Kost Asrama  Lainnya

(Current residential status) (Private) (Boarding house) (Dormitory) (Others)

10 Agama  Islam Kristen Protestan Katolik Buddha Hindu Konghucu

(Religion) (Islam) (Christian) (Catholic) (Buddha) Hindu) (Konghucu)

11 Status Pernikahan  Belum menikah Sudah Menikah Janda / Duda

(Marital Status) (Single) (Married) (Widow / Widower)

12 Nomor NPWP 14 No. Handphone

+628813863409
(Taxpayer Registration Number) Mobile phone number)

13 Nomor Kartu Keluarga 15 Alamat email

3313132905053235 anitakd585@gmail.com
(Family Registration Number) (Email Address)

14 Surat Izin Mengemudi Tipe / Category C  ya / yes No. SIM

990514410371
(Driving License) Tidak / no (Driving License Number)

Tipe / Category A ya / yes No. SIM

 Tidak / no (Driving License Number)

15 Kendaraan yang Digunakan Mobil Pribadi / Private

(Vehicle own used) (Car) Orang tua / Parents
Lainnya / Others

 Sepeda Motor Pribadi / Private

(Motorcycle)  Orang tua / Parents
Lainnya / Others

Kendaraan umum
(Public transport)

16 Hirarki Keluarga (Termasuk Diri Sendiri)

Family Hierarchy (Including Yourself)
Sex Alive
Name Date of Birth Education Job / Position
(M/F) (Yes / No)
Father Slamet Winarko M Surakarta, 02 March 1965 Yes SMA Wiraswasta
Mother Sri Jumambarwati F Jakarta, 10 April 1965 Yes SMA Ibu Rumah Tangga
1 Winna Dewi F Surakarta, 19 June 1987 Yes D1 Perawat
2 Tedy Listyanto M Surakarta, 07 June 1990 Yes SMA Pelayar
3 Devy Febriana F Surakarta, 08 February 1995 Yes D1 Ibu Rumah Tangga
4 Amara Valentina F Surakarta, 14 February 2003 Yes SMA Pelajar
5

Suami / Istri
(Husband / Wife)

Anak / Children
1
2
3
4
B. KEMAMPUAN & PENDIDIKAN
(SKILL & EDUCATION)

1. Latar Belakang Pendidikan

(Educational Background)
Certified
Education Level Institution Name City/ Country Period Faculty
Y/N
Elementary Shool SD Negeri Mojosongo 6 Surakarta - - Yes
Junior High School SMP Negeri 23 Surakarta Surakarta - - Yes
Senior High School SMA Negeri 6 Surakarta Surakarta - IPA Yes
Diploma / College - Major: Minor:
Bachelor Degree Universitas Sebelas Maret Surakarta - Major: Kimia Minor: Organik Yes
Master Degree - Major: Minor:
Doctoral Degree -

2. Kursus, Workshop, & Pelatihan / Pendidikan Non Formal

(Courses, Workshops, & Trainings / Non-Formal Education)
Certified
Title Duration Year Organizer
Y/N

3 Prestasi akademik yang anda capai selama masa pendidikan (mis: IPK cumlaude / menjadi pengurus di organisasi kampus, lulus dengan penghargaan, menjadi juara dalam event ilmiah, dll)
(Academic achievement you obtained within your education years (e.g. be outstanding, graduated with honour, be the best in scientific events, etc)
Saya mengikuti berbagai macam kegiatan akademis seperti mengikuti lomba esai pada tahun 2019-2020 mengenai pemanfaatan minyak jelantah untuk biodiesel, selain itu saya juga
mengikuti PKM (Program Kreativitas Mahasiswa) pada tahun 2018-2020. Pada tahun 2020 PKM yang saya ketuai berhasil didanai dengan membuat rice cooker anti diabetes melitus dan
kolesterol. Saya juga aktif dalam organisasi, pada tahun 2018 saya menjadi pengurus HIMAMIA (Himpunan Mahasiswa Kimia) dan pada tahun 2019 saya menjabat sebagai Wakil Kepala Divisi
Kewirausahaan HIMAMIA, menjadi volunteer The 14th Joint Conference on Chemistry (seminar internasional). Pada bulan Agustus 2021, saya menjadi lulusan pertama di angkatan 2017 program
program studi kimia.

4 Karya Tulis Ilmiah yang Telah Anda Tulis (thesis, artikel, buku, dll)
(Scientific paper you have written (thesis, articles, books, etc)
Pembuatan Nanopartikel SnO2 dari Prekursor Timah Lokal di Pusat Penelitian Metalurgi dan Material (P2MM) Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia (LIPI) - tahun 2020
Penggunaan Minyak Jelantah menjadi Biodiesel Berskala Besar untuk Pasokan Energi Listrik - tahun 2020
Sintesis dan Karakterisasi Kopoli (Anetol-Stearil Akrilat) sebagai Adsorben Fenol - tahun 2021

Bahasa Asing dan Asli yang Dikuasai

4. (Foreign and native language mastered)
Speaking Writing Reading
Language
Poor Fair Good Excellent Poor Fair Good Excellent Poor Fair Good Excellent
Indonesia   
Inggris   

Pengetahuan / kemampuan teknis yang dikuasai

5 (Suppurting technical skill / knowledge)
Technical skill / knowledge Poor Fair Good Excelent
Analisis Data Instrumen 
Laboratory Skill 
Analytical Thinking 
Management Time 
Detail-oriented 
Mengoperasikan Instrumen Spektrofotometri 

Keanggotaan dalam organisasi kemahasiswaan

6 (Membership on student organization)
Student Organization Period Position Remarks
Himpunan Mahasiswa Kimia (HIMAMIA) 2018 Staff Divisi Kewirausahaan Menjalankan semua plottingan program kerja yang diberikan
Himpunan Mahasiswa Kimia (HIMAMIA) 2019 Wakil Kepala Divisi Kewirausahaan Berhasil mencapai tujuan 87,5% untuk semua proker

Partisipasi dalam organisasi sosial / agama / kemasyarakatan

6 (Membership on student organization)
Social / Religion Organization Period Position Remarks

Partisipasi dalam organisasi profesi

6 (Membership on professional organization)
Professional Organization Period Position Remarks
C. PENGALAMAN KERJA
(WORK EXPERIENCES)

1. RIWAYAT PEKERJAAN (Dimulai dari Perusahaan Terakhir)

(JOB HISTORY starting from latest company)
Company Name : Laboratorium Kimia FMIPA Universitas Sebelas Maret
Bussiness Field : Laboratorium Pendidikan
Total Work Period : 1 tahun 6 bulan
Stating Position : Asisten Laboratorium Latest Position : Koordinator Asisten Laboratorium
Work Period : 1 tahun Work Period : 6 bulan
Starting Salary : Rp. 300.000 / 6 bulan latest Salary : Rp. 300.000 / 6 bulan
Job Description: Job Description:
- Menyiapkan materi teori dan ujian - Mengkoordinasi Mahasiswa dan Asisten Laboratorium
- Menyiapkan alat dan bahan kimia untuk keberjalanan praktikum - Melakukan laporan rutin kepada dosen pengampu
- Mengajarkan kepada mahasiswa mengenai pemahaman materi dan - Menyiapkan materi teori dan ujian
penguasaan skill dalam laboratorium - Menyiapkan alat dan bahan kimia untuk keberjalanan praktikum
- Mengajarkan kepada mahasiswa mengenai pemahaman materi dan
penguasaan skill dalam laboratorium

Draw your starting position in organization structure: Draw your latest position in organization structure:

Resignation Motive : Masa kontrak telah habis

Company Name : Laboratorium Metalurgi Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia (LIPI)

Bussiness Field : Laboratorium Penelitian
Total Work Period : 1 bulan
Stating Position : Student Intern Latest Position :
Work Period : 1 bulan Work Period :
Starting Salary :- latest Salary :
Job Description: Job Description:
- Melakukan penelitian mengenai sintesis timah oksida -
- Melakukan variasi pelarut pada penelitian -
- Mengoperasikan ICP-OES -
- Melakukan karakterisasi dan analisis hasil penelitian dengan XRD, SEM- -
EDX, dan ICP-OES -
Draw your starting position in organization structure: Draw your latest position in organization structure:

Resignation Motive : Masa kontrak telah habis

Company Name :
Bussiness Field :
Total Work Period :
Stating Position : Latest Position :
Work Period : Work Period :
Starting Salary : latest Salary :
Job Description: Job Description:
- -
- -
- -
- -
- -
Draw your starting position in organization structure: Draw your latest position in organization structure:

Resignation Motive :

2. Prestasi Luar Biasa yang Anda Capai Selama Bekerja

(Outstanding Achievement you Obtained During your Working Periods)
a.
b.
c.
E. TOPIK YANG BERKAITAN DENGAN LAMARAN PEKERJAAN
(TOPICS RELATED WITH JOB APPLICATION)

1. Posisi yang Diharapkan

Research and Development Scientist
(Expected Job Position )

2. Lingkungan Kerja yang Diharapkan Kantor Area penjualan Pabrik  Laboratorium

(Working Environment Preferred) (Office) (Sales Field) (Plant) (Laboratory)

3. Bidang apa saja yang menjadi minat Anda (Mohon diberikan ranking dari yang paling Anda minati ke yang paling kurang Anda minati)
(Which area do you interest more? (Please put ranking from the post you most desired up to less desired)

PPIC Pengembangan Bisnis  Pengendali Mutu Sumber Daya Manusia

(PPIC) (Business Development) (Quality Control) (Human Resource Development )

Pembelian Pemasaran dan Komersialisasi Medik dan Ilmiah Hukum

(Purchasing) (Marketing & Commercialization) (Medical & Scientific) (Legal)

Produksi Keuangan / Akuntansi / Audit Pengembangan Klinik Personalia & Umum

(Production) (Finance / Accounting / Audit) (Clinical Development) (Personnel & General Affair)

Teknik dan Pemeliharaan Teknologi dan Informasi  Penelitian dan Pengembangan Dukungan & Administrasi
(Technic & Maintenance) (Information Technology) (Research & Development) (Support / Administration)

4. Apakah Anda bersedia melakukan perjalanan dinas keluar kota / keluar negeri?  Ya / Yes Tidak / No
(Are you willing to walk on Out of Town/Country Duty ?)

05. Apakah Anda bersedia ditempatkan di luar kota / luar negeri?  Ya / Yes Tidak / No
(Are you willing to be stationed out of town / country ?)

6. Apakah Anda bersedia menjalankan Masa Percobaan ?  Ya / Yes Tidak / No

(Are you willing to Perform 3 Months Probation Period ?)

4. Jika anda berhasil lolos seleksi, seberapa cepat anda dapat bergabung ?
Secepatnya
(If you pass all the selection process, how soon can you join ?)

5. Apakah ada kenalan atau kerabat anda yang bekerja di PT. Bifarma Adiluhung / Kalbe company ? Jika iya, silahkan mengisi kolom dibawah :
(Is there any of your acquaintance or family member who works in PT Bifarma Adiluhung / Kalbe company ? If yes, fill the column below)
Sex
Name Relationship Company's Name Position Phone
(M/F)

6 Apakah ada kenalan atau anggota keluarga Anda yang bekerja di Perusahaan Farmasi (Non Perusahaan Kalbe) ? Jika iya, silahkan mengisi kolom dibawah :
(Is there any of your acquaintance or family member who works in Pharmaceutical Company (Non-Kalbe Company) ? If yes, fill the column below)
Sex
Name Relationship Company's Name Position Phone
(M/F)

7 Tuliskan nomor kontak dari atasan anda sebagai refrensi kerja

(Please write down the contact number of your supervisor(s) for refrence check
Name Relationship Sex Company's Name Position Phone
F. KESEHATAN & KARAKTERISTIK PRIBADI
(HEALTH & PERSONALITY)

1. Apakah anda pernah mengalami cedera serius / kecelakaan ? Ya / Yes  Tidak / No

(Have you ever been critically injured / accident ?)

Jika iya, jenis kecelakaan apa yang pernah anda alami? Kapan / When ?
(If yes, what kind of injured ?)

Apa efek dari kecelakaan tersebut ?

(What is the effect ?)

2. Apakah Anda pernah menderita penyakit serius ? Ya / Yes  Tidak / No

(Have you ever been suffered by serious desease / illness ?)

Jika iya, apakah jenis penyakitnya ? Kapan / When ?

(If yes, what kind of desease ?)

Apa efek dari penyakit tersebut ?

(What is the effect ?)

3. Apakah anda bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan?  Ya / Yes Tidak / No

(Are you willing to perform medical check-up ?)

4. Sebutkan 3 kelebihan dan kekurangan anda dalam bekerja Kelebihan / Strength Kekurangan / Weakness
(Describe 3 of your strength and weakness ) Management Time yang baik Kurang percaya diri
Passion besar pada bidang laboratorium Freshgraduate/kurang pengalaman
Skill laboratorium dan analytical thinking yg baik Pelupa

5. Apakah anda bersedia menjalani psikotes?  Ya / Yes Tidak / No

(Are you willing to perform psychological test ?)

DISCLAIMER
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan dalam formulir ini adalah benar dan akurat sejauh pengetahuan saya.
Saya juga bersedia diperiksakan status saya kepada lembaga lain oleh perusahaan.
Apabila ada informasi yang keliru, saya siap menerima sanksi yang berlaku sesuai dengan ketentuan perusahaan.

(I hereby acknowledge that all information I have filled in this form are true and accurate to the best of my knowledge.
I also willing to be checked regarding my status to other institutions by the company.
Should there be any false information, I'm willing to receive any sanctions according to company's regulation.)

Jakarta, 08 April 2022

(Anita Kusuma Dewi)

 APPLICANT COMPENSATION & BENEFIT FORM

A. Applicant Identiy
Name : Anita Kusuma Dewi
Position Applied : Research and Development Scientist

B. Salary Detail on the last company

Basic Salary Gross
Nett

Transportation Allowance Yes If yes:

No

Meal Allowance Yes If yes: Catering

No Meal allowance Rp.

Medical Allowance Yes IF yes: Insurance

No Reimbursement

Religious Holiday Allowance Yes If yes:

No

Bonus Yes If yes:

No

Overtime Allowance Yes If yes:

No

Communication Allowance Yes If yes:

No

Vehicle Facility Yes If yes: Company Car

No Vehicle Allowance Rp.

Pension Fund Yes

No

Other Allowances Yes If yes:

No

TOTAL TAKE HOME PAY ON THE LATEST COMPANY :

Rp.
(Monthly)

C. Salary & Benefit Expectation

Take Home Pay per Month Expected

5.000.000-7.000.000
(Monthly)
 Negotiable Not Negotiable
Expected Benefit & Facility:
Tunjangan Kesehatan, Makanan dan Karir