Aula -2 INTERACCAO DO LABORATORIO COM A PRATICA CLINICA, Objectivos de Aprendizagem: Até ao fim da aula, os alunos devem ser capazes de: 1.Descrever 0 fluxo de funcionamento de um laboratério de um Centro de Saude ‘ou Hospital Rural, em todas as suas fases a. Fase pré-analitica: confeccdo das requisigbes das andlises, encaminhamento das amostras para o laboratério e registo em livro proprio: b. Fase analitica: processamento da analise; ©. Fase pés-analitica: registo no livo de estatisticas do laboratério & encaminhamento dos resultados para os utentes; 2.Enumerar os equipamentos basicos do laboratério, explicando a sua funcdo e a sua utilizagao. Introdugio 5 laboratérios clinicos tém a missio de reduzir a incerteza clinica. Devem produzir resultados de exames que sejam de real utilidade para se fazer correctamente 0 diagnéstico, 0 prognéstico, acompanhar a terapia, a evolugdo © a prevengdo de enfermidades. Para se obter qualidade nos exames realizados, é preciso que se faga uma padronizagao dos processos envolvidos desde a solicitago médica dos exames até a produgio do relatério médico. As Diferentes Etapas do Processo Num laboratério de um centro de saiide ou hospital rural, 0 fluxo engloba diferentes etapas que inicia com a solicitagdo do(s) exame(s) pelo clinico, a recepedo/colheita de amostras, o processamento, a formulagio do relatério do exame processado ¢ 0 envio do mesmo ao clinico. Gildo Ipo Digitalizada com CamScanner[_seteteo os Envio ao exames ar Clinico < => = |” Recepsao e Colheita e Colheita - de amostras Relatér S ee IY Tuxo de funcionamento de um laboratério Figura 1: Neste fluxo existem trés fases: Y Fase pré-anali Y Fase analitica Y Fase pés-analitica a) Fase Pré-Analitica Parte desta fase ocorre fora do laboratério. Eo periodo entre a solicitagao do exame pelo clinico até ao processamento do exame. importante que o laboratério tenha instrugdes escritas para os pacientes a fim de evitar provaveis erros na fase analitica, As requisigdes devem ser padronizadas e nelas devem constar: Identificagao do paciente O Nome, idade, sexo Numero do processo clinico Data e hora da colheita Tipo de amostra Sangue total, soro, plasma, urina, fezes, pus, esfregago .. Informagao clinica (Probabilidades diagndsticas) Pagina 14 Gildo Ipo Digitalizada com CamScannerTipo de exame que se pretende © Nome do clinica que pede 0 exame Para além da padronizagdo das requisigde: dever-se-io levar em conta outros factores como a preparagio do paciente © a colheita de amostra Uma mi preparagio do p Podem-s nte antes do teste afecta negativamente o resultado final enumerar alguns factores, como por exemplo * Necessidade do paciente estar em jejum antes da colheita da amostra de sangue para a glicemia (agticar no sangue). A interferéncia dos medicamentos (se est ou no a tomar medicamentos). * Necessidade de paciente fazer uma boa lavagem da area genital antes da colheita da amostra de rina. Na colheita da amostra biolégica, é importante que 0 técnico tenha em mente que a obtengdo, o transporte € o armazenamento devem ser feitos correctamente para que os resultados finais nao sofram alteragées. Apés a recepedo da amostra no laboratério, esta deve ser registada num livro proprio ou informatizada e sera atribuida um niimero/cédigo, b) Fase analitica € 0 periodo do processamento das amostras. No seu processamento, as amostras também devem ser padronizadas e muito bem controladas para assegurar que 605 resultados sejam precisos ¢ exactos. ©) Fase pés-analitica © periodo que se seg i ap6s 0 processamento das amostras ¢ incl © Cilculo dos resultado: + Anilise de consisténcia dos resultados; © Liberagdo dos relatérios, armazenamento do material ow amostra do paciente. Na elaboragdo dum relatério, devem ser respeitadas normas tais como letra legivel ¢ sem rasuras; identificago correcta do paciente, correspondendo ao respectivo mimero da amostra, Antes do envio do relatério ao clinico 0 laboratério deve ter o cuidado de fazer o registo deste num livro préprio ou informatizi-lo para efeitos de estatistica e armazenamento de informago, Resumindo, existe sempre uma interacgdo entre 0 clinico e 0 laboratério como nos demonstra o esquema —— Gildo Ipo Pagina 15, Digitalizada com CamScannerINTERACCAO ENTRE 0 € —— 5 -INICO EO LABORATORIO Paciente que se apresenta com sinals e sintomas ¢ fornece uma hist6rla clinica = Estabelece 0 diagnéxtico ov Desenvolvimento de Fcareeiad -Recomenda tratamento e hipéteses acerca da presensa, sequimento natureza e severidade da doenca. | Interpretaso dos resultados Desenvolvimento de por comparasso. cestanégs para futuras ‘AvaliagSo original das hipéteses RequisigSo de testes. - - Preparagio do paciente Estabelecimento de padres da preparaco do paciente Colheita da amostra - Relatério do exame 7 =—) a — Estabelecimento de valores de referéncias Veriticagio dos Processamento das | | resuttades amostras Ido Ipo Pagina 16 Digitalizada com CamScannerEQUIPAMENTOS BASICOS DO LABORATORIO Equipamento basico de laboratério: ‘+ Microscépio éptico binocular completo com objectivas de x10, 740; x100 Balanga electrénica ou mecanica Centrifuga Incubadora para simples microbiologia Pequena autoclave com capacidade de aproximadamente 12 Itros Equipamento para pipetar e dispensar Banho-maria Colorimetro Agitador com temporizador para aglutinagao de testes Equipamento de seguranga Espectrofotémetro Desinfetantes incluindo luvas Microscépio Optico Binocular aS Sy onaes Objectivas coer ou Platina parafuso macrométrico Comando ou parafuso micrométrico Figura 2: Microscopio Imagem cortesia de GeG © microscépio € a pega mais cara mas mais importante no equipamento de um laboratério. 70 a 90% do trabalho é realizado pelo microscopi Pagina 17 Gildo Ipo Digitalizada com CamScanner(© microscépio binocular é um instrumento de sistema éptico capaz de fornecer uma imagem ampliada de um objecto, permitindo a observagao de detalhes invisiveis @ olho nu E constituido basicamente por dois conjuntos de lentes: 0 conjunto da objectiva © 0 conjunto ocular. ‘Aampliagdo @ uma das caracteristicas épticas essenciais da objectiva Aoocular, por sua vez, fornece uma imagem virtual muito afastada mas que, através do cristalino, se projecta na retina do globo ocular. Balanga Electronica ou Mecanica E 0 instrumento que é utilizado para a pesagem. Num laboratério é essencial para a pesagem dos reagentes para a coloragao e meios de cultura para se alcangar @ preciso necessaria para a realizagao dos testes. Figura 3: Balanca Eletronica Centrifuga E 0 equipamento que se utiliza para obter particulas que estao suspensas nos fluidos corporais (células, bactérias, cristais, parasitas). Isto é obtido através da forca da gravidade; quanto | Frais répido for 0 movimento rotatério, mais répida e efectiva sera a sedimentagSo. Particulas pesadas permanecem no fundo do tubo seguindo-se das mais leves. Figura 4: Centrifuge Incubadora E 0 equipamento onde se colocam as placas apos inoculacdo dos micro-organismos para o seu crescimento, Este instrumento oferece temperatura controlada, humidade € uma atmosfera gasosa para o metabolismo dos micro- [ —_ organismos. Banho-maria E 0 equipamento requerido para a incubagao dos frascos com meios de cultura, liquidos em tubos Figura 5: Incubadora pequenos ou largos. Para 0 seu funcionamento deve-se colocar uma certa quantidade de agua. Tem incorporado um termémetro termoestatico hidrdulico ou electrénico. A temperatura varia da temperatura do meio ambiente até 100°C. IIe TRE = ee P Gildo Ipo gina 18 ra & Ranha Mari Digitalizada com CamScannerAutoclave Figura 7: Autoclave £ 0 equipamento uliizado para a esteriizagao do material, meios de cultura etc. A pressio 6 utiizada para alcancar allas temperaturas para a referida estenlizayao Equipamento para pipetar e dispensar E um instrumento utilizado para extrair fluidos corporais, reagentes Se quimicos ou outros liquidos durante 0 processamento dos testes laboratoriais. As pipetas podem ser de plastico ou de vido € apresentam diferente graduacao. Colorimetro / espectrofotometro Figura @: Pipetas ‘$40 instrumentos ullizados para a medigao da concentragao da hemogiobina ¢ outras ‘substdncias dos fluidos corporais cujas concentragbes podem estar alteradas em algumas doengas efou durante 0 tratamento que podem estar alterados na Su3 concentragao nas doengas e durante o tratamento. Esta medigao da concentragdo pode ser feita através da comparagao da quantidade de luz que 6 absorvida na amostra do paciente com uma preparago padrao ave contenha uma quantidade ja conhecida da substancia a ser testada, ‘Também pode ser medida através da absorcao do raio das ondas luminosas; neste caso utilizamos 0 espectrofotémetro. PONTOS-CHAVE Na realizagao de um exame laboratorial, devemos ter em mente que o mesmo envolve uma série de processos/fases (pré-analiica, analitica e pos-analitca), cada um dos quais com fortes potenciais de erros. Da colecgdo & fase analtica a0 encaminhamento dos resultados ao clinico, 0 fluxo de amostra possui muitas etapas que requerem letra legivel e preenchimento de requisigées de forma conreta Os equipamentos basicos do laboratério tém sua propria fungao e utiizagao; é importante que ‘sejam mantidos adequadamente para fornecer resultados consistentes Bibliografia (Referéncias usadas para o desenvolvimento do conteudo) Cheesbrough, Monica. Praticas em Laboratérios Distritais em Paises Tropicais (District Laboratory Practice in Tropical Countries). 2a, Ed. Cambridge University Press, 2008 -McClatchey, Kenneth D. Medicina de Laboratorio Clinico. (Clinical Laboratory Medicine); 2a. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2002 Wallach, Jacques. Interpretagao de Exame Laboratoriais. 7° Ed. Brasil: Guanabara Koogan, 2 labora por Gil Hp Coordenadoe da dsciplin: Gildo Ipo Digitalizada com CamScannerAula - 3. INTRODUCAO A TECNICAS Objectivos de Aprendizagem: Até ao fim da aula, os alunos devem ser capazes de: 1) Descrever a técnica de realizagao (incluindo a leitura) dos sequintes testes rapidos: a. Malaria; b. HIV; cc. RPR (sifiis); d. Hepatite B (AgHBs) e. TIG (indicativo de gravidez). 2) Para cada um dos testes listar as indicagées, lmitagdes © sua interpretac3o grafia (Referéncias usadas para o desenvolvimento do contetido) 1s em Laboratérios Distritais em Paises Tropicals (District Countries). 2a. Ed. Cambridge University Press, Cheesbrough, Monica. Pratica Laboratory Practice in Tropical 2006Parte 1 s em Laboratérios Distritais em Paises Tropicais (District Cheesbrough, Monica. Pratica: Countries). 2a. Ed. Cambridge University Press, 2006 Laboratory Practice in Tropical Parte 2 feca Virtual da Satide do Ministério da Satide do Brasil. Disponiv p/index.phpn [Acesso em Julho de 2010] Kourany, Miguel. Obtengao e Manejo de Amostras para Exames Microbiol6gicos © a5 ransmissiveis (Obtencién y manejo de muestras para exdmenes elem Bibliot http://evsms. saude.gov.br/phj Doengas T microbiolégices ¢ las enfermidades transmisibles). Pan American Health Organization, 1976 Catdlogo teste rapido SD Bioline Malaria Antigen P.F Catalogo teste répido SD Bioline Syphilis 3.0 Ff Pagina 20 Gildo Ipo Digitalizada com CamScannerINTRODUGAO AS TECNICAS Teste Rapido de Malaria O teste rapido de malaria (TDR), foi desenvolvido tendo em conta a necessidade de um diagnéstico precove da malaria e em regides com escassos recursos laboratoria's Tipos de TOR da malaria ‘+ Proteina 2 rica em histidina do plasmédio falciparum (HRP Pf Il) ~ proteina secretada pelo Plasmédium falciparum + Lactacto desidrogenase parasitéria (pLDH) - enzima secretada pelas espécies de plasmédio que infectam os humanos «Aldolase - enzima especifica do plasmédio. de plasmédios (vivax e falciparum ou Existem TDR que detectam infeccdes mistas disponiveis em Mogambique falciparum e outras espécies), porém nao esto © TOR usado em Mogambique é apenas para a detecg0 do Plasmadium falciivi™ (agente etiolégico da malaria mais frequente em Mogambique) & detecta a proteina ica em histidina tipo 2 do Plasmédium falciparum (HRP Pf I) produzida por trofozditos gametécitos jovens. Indicagdes do TOR HRP Pf Il ria por Plasmédium falciparum em unidades sanitanas + Diagnéstico da mal sem laboratério + Diagnéstico rpido da matéria por Pla de sindrome febril e grupos alvos de risco (mulheres gr menores de 5 anos) Limitages do TOR HRP Pf ll Nao detecta outras formas de plasmédio (vivax, malariae, ovale) «Néo & util no seguimento da malaria (0 TOR permanece positive por 15 a 30 dias apés o tratamento) .smédium falciparum nos casos graves favidas e criangas Nao é um teste quantitativo, nao determinando a densidade parasitaria Este dispositivo de teste tem a letra ‘T’e a letra ‘C’ como “Linha de teste” e “Linha de controlo" na superficie do receptaculo. ‘A linha de controlo é utiizada para 0 controlo processual. Esta linha de controlo aparece sempre que 0 procedimento do teste seja realizado correctamente e os reagentes de teste da linha de controlo estiverem a funcionar. —_— Gilde ipo Pagina 21 Digitalizada com CamScannerTécnica de Realizagao + Explique ao paciente o que vai fazer © pega a sua colaborazao + Prepare o material necessétio (testes, desinfectante alcool, algadso, luvas, lancetas, tampio, relégio ou cronémetro, lapis ou caneta, gaze esterilizada, caixa incineradora, colector de sangue ~ tubos capilares) sem tocar na ‘+ Abra o invélucro onde o teste estd (cassete) € retire 0 tes! ‘rea da membrana + Escreva no teste 0 nome do paciente, nimero de registo © data 2 realizagao do teste «Seleccione a area a ser puncionada (dedo médio ou anelar, ou calcaniar nos recém- nascidos) «+ Desinfecta a area escolhida com bola de algodo embebida com icoo! etilico (etanol) a 70% «Retire a protecgao da lanceta, segure 0 dedo (ou calcanhar) desinfectando e pique ‘* Despreze a lanceta na incineradora + Limpe com gaze a primeira gota de sangue e aplique uma pressao por baixo da picada para formar uma gota de tamanho médio + Coloque horizontalmente © tubo capilar @ gota de sangue e recolna 0 sangue + Coloque 0 tubo capilar com sangue no fundo do pogo mais pequeno do teste até tocar 0 papel de filtro deixando escorrer 0 sangue © Coloque 4 a 5 gotas de tampo na cavidade maior Leia 0 resultado 15 minutos depois de colocar o tamp3o Interpretacao do teste: + Resultado Negativo: A presenca de uma linha de cor (linha de controle ‘C’) dentro da janela de resultado indica um resultado negativo. Resultado Positivo: A presenga de duas linhas coloridas (‘T’ linha de teste eC’ linha de controle) dentro da janela de resultados, independentemente da banda que surgir primeiro, indica um teste positivo. «Resultado invalido: Se a banda de controlo °C” nao aparecer dentro da janela de resultados, o resultado é considerado invalido. As instrugdes poderdo nao ter sido seguidas correctamente ou o teste poderd ter-se deteriorado. ‘Também pode ser utilizado sangue total colhido através de venopungao. Neste caso 0 sangue deve ser recolhido num tubo contendo anti-coagulante (EDTA, citrato ou heparina). A técnica das etapas subsequentes a mesma descrita acima, ee Gildo Ipo Pagina 22 Digitalizada com CamScannerFigura 1: TOR de malaria mostrando as linhas de conrolo sem inna de teste, vas ore (controlo e teste) e 0 teste sem inha de controlo Fonte: htpupload wikimedia oraiwikipedialcommons/22t/Diagnoste Medical Dipsict Testes Rapidos de HIV do testes que detectam a presenca de anticorpos anti-HIV no organism Actualmente, existem no mercado diversos testes rapidos disponivess produzides por varios fabricantes e que utilizam diferentes técnicas. Geralmente estes testes apresentam metodologia simples utilizando antigenos vit fxos num suporte sdlido (membrana de celulose ou nylon, latex microparticulas) € S40 seondicionadas em embalagem individualizada, permitindo @ testegem individual das amostras. No nosso pais os testes rapidos actualmente em Uso ‘40 0 Uni-Gold e 0 Determine. Como os testes rapidos de malaria, s40 testes imunocromatograficos que detectam os snicrpos para o HIV tipo 1 e 2. Nestes testes esto impregnadas numa faixa de nitrocelulose particulas antigenicas do virus HIV 1 e HIV 2. Indicagoes: + O teste de Determine, é 0 teste de rastreio que deve ser usado em primero lugar. Se 0 resuitado for negativo (nao reactvo), exci @ Infecgao por HIV (salvo situagées de falsos negatives) © ndo sera necessario efectuar o teste de Unigold sO Teste de Unigold 6 usado para confirmar um resultado positivo do teste Determine. Portanto, é 0 segundo teste apés um Determine positive. No se deve efectuar primeiro o Unigold. Tal como no teste répido da malaria, também temos “duas linhas”. No caso do teste de HIV, séo chamadas bandas, uma banda que € 0 controlo‘C'e outa que é 0 teste ate Limitagées: «Nao detectam o virus, mas sim os anticorpos, razao pela qual 0 ae pode ser negativo em pacientes recentemente infectados pelo IV + Emcriangas até 18 meses de idade o teste pode ser positive sem significar infecgo por HIV | Gildo Ipo Pagina 23, Digitalizada com CamScannerTécnica de Realizagao Pode utiizar-se sangue total, plasma ou soro. Explique ao paciente o que vai fazer e pega a sua colabora¢io Prepare o material necessario como no teste rapido de malaria Enumera-se cada teste com a informagdo correcta de cada paciente, Ao utilizar a lanceta para a colheita de amostra Limpa-se a area a ser lancetada com uma bola de algadao embebido em élcoo! etilico a 70%, a. Aperta-se a parte final da ponta do dedo e pica-se com uma lanceta esteriizada Utiiza-se uma gaze ou algodao esteriizado sangue. Introduzem-se duas gotas de sangue no ofificio auricular para a amostra no dispositive para o teste (que deverd ja estar disponivel na mesa de trabalho antes da colheita) Je duas gotas de diluente para 0 teste no orificio quadrado para 0 para limpar a primeira gota de g. Adicionam-s diluente do teste Deixa-se ficar durante 10 minutos para que ocorra a reacgao. Apés este tempo, h. a leitura do teste pode ser feita mais é melhor fazer a leitura apds 20 minutos. Nota: se utilizar uma amostra previamente armazenada na geleira, deve deixar a ‘amostra em temperatura ambiente durante 20 minutos antes de realizar 0 teste ‘Ao usar soro ou plasma, utiizam-se pipetas descartaveis e introduzem-se no ‘quadrantelorificio para a amostra no dispositivo do teste aproximadamente 60p, 0 que equivale a duas gotas. Interpretacao do teste: + Resultado Negative ou nao reactivo: A presenga de uma banda de cor (rosa/ vermelha) (linha de controlo ‘C’) «Resultado Positivo ou reactivo: A presenca de duas bandas coloridas (rosa/vermelha) ("T’ linha de teste e 'C’ linha de controlo) ‘* Resultado invalido:Se a banda de controlo nao aparecer dentro da janela de resultados, ou se a linha ‘T’ tiver uma cor muito fraca, 0 resultado 6 considerado invalido ou indeterminado. As instrugdes podero nao ter sido seguidas correctamente, o teste poderd ter-se deteriorado, ou pode ser que a infeccdo esteja latente no paciente (entre duas semanas) e ainda n&o desenvolveram anticorpos. Nestes casos, 0 teste deve ser repetido ou um teste de confirmagao deve ser enviado. ———— Pagina 24 Gildo Ipo Digitalizada com CamScanner