INSTITUTO MEDIO POLITECNICO DO SAO JOAO GUIA DE APRENDIZAGEM PARA AVALIAGAO DOS SINAIS VITAIS: (Alguns passos/tarefas ou habilidades abaixo deveriam ser executados simultaneamente) . Data de Observagio: J... GUIA DE APRENDIZAGEM: AVALIAGAO E INTERPRETAGCAO DE SINAIS VITAIS Coloque um “Y” na caixa do caso se o passo ou tarefa for satisfatoriamente executado, um “X” se nao for satisfatoriamente cxecutado ou N/O se nao tiver sido observado Satisfatério: executa 0 passo ou tarefa de acordo com o procedimento ou direetrizes padrio Insatisfat6rio: Incapaz. de executar o passo ou tarefa de acordo com o procedimento ou directrizes padrio Nao Observado: passo/tarefa ou habilidade no executada pelo estudante/participante durante a avaliago pelo Supervisor/Tutor ou Formador PASSOS OU HABILIDADES ‘CASOS Preparacio Lavar as maos; 2k Certificar-se da prescrigao da dieta ou da necessidade do paciente alimentar-se; 2 Reunir o material necessario numa bandeja: — Luvas de procedimento — 01 termémetro; — Bolas de algodao seco; — Recipiente com élcoo! a 70%; — Estetoscépio; — Esfigmomanémetro; — Relégio com ponteiro de segundo ou cronémetro; = Cuvete; — Para verificagtio de temperatura rectal; acrescentar levar recipiente com lubrificante para o termémetro ¢ biombo; Guido de Aprendizagem: AVALIAGAO E INTERPRETAGAO DOS SINAIS VITAIS Digitalizada com CamScanner= Bloco de notas; T ~ Folha de grifico para registo dos sinais vitais; — Canetas de cores: vermelho, preta, verde e azul; ~ Cépsula contendo toalha de papel ou compressas. 4. Levar o material até 0 leito paciente ¢ coloci-lo sobre a mesa-de- cabeceira; 5. Explicar e esclarecer as dividas do paciente em relagio aos procedimentos Competéncia/Actividade satisfatoriamente realizada ‘Avaliando a Temperatura Axilar 1. Desinfectar 0 Termémetro com bola de algodio embebido em alcool a 70% da extremidade ao bulbo; 2. Secar o Termémetro com bolas de algodio seco; 3. Descer coluna de merciirio abaixo de 35 graus; 4. Enxugar a axila do paciente com gaze; 5. Colocar Termémetro com a extremidade do bulbo no apice da axila, posicionando-o perpendicular mente a parede medial da axila; 6. Pedir ao paciente para comprimir o brago de encontro ao torax, com a mio na direcgo do ombro oposto; 7. Aguardar de 3.a 5 minutos; 8. Retirar 0 termémetro; ‘9. Proceder a leitura; 10, Refazer a limpeza do Termémetro; 11. Baixar a coluna de mereirio ao ponto inicial; 12. Fazer a desinfecgao do termémetro; 13. Friccionar as maos com alcool glicerinado 14, Anotar 0 resultado no bloco de notas ou registar na respectiva folha de grifico de registo dos sinais vitais; 5. Prosseguir para avaliagao dos outros pardmetros vitais, se aplicavel; 16. Recolher e encaminhar os materiais para Sala de Tratamento, se aplicével; 17. Fazer os registos de enfermagem. Competéncia/Actividade satisfatoriamente realizada Guido de Aprendizagem: AVALIAGAO E INTERPRETAGAO DOS SINAIS VITAIS Digitalizada com CamScanner———— SS ‘Avaliando a Temperatura Inguinal 1. Colocar o termémetro na regido inguinal; 2. Manter a coxa flexionada sobre o abdémen 3. Aguardar de 3.a5 minutos; Retirar o termémetro; |. Proceder a leitura; . Refazer a limpeza do Termémetro; . Fazer a desinfecgao do termémetro; 4 5, 6. 7. Baixar a coluna de merciirio ao ponto inicial; 8, 9. . Friccionar as mios com alcool glicerinado 10. Anotar 0 resultado no bloco de notas ou registar na respectiva folha de grafico de registo dos sinais vitais; 11. Prosseguir para avaliagio dos outros pardmetros vitais, se aplicavel; 12. Recolher e encaminhar os materiais para Sala de Tratamento, se aplicdvel; 13. Fazer os registos de enfermagem. Competéncia/Actividade satisfatoriamente realizada ‘Avaliando a Temperatura Bucal 1. Calgar luvas de procedimento; 2. Centificar se o paciente ingeriu alimentos quentes ou frios, ou se fumou a menos de 30 minutos; 3. Pedir o paciente para abrir a boca; 4. Colocar o termémetro sob a lingua do paciente, recomendando que mantenha a boca fechada; 5. Orientar 0 paciente para fechar os labios firmemente; 6. Deixar o termémetro, no local durante 2 a3 minutos; 7, Remover o termémetro, limpa-lo, 8. Lera temperatura; 9. Recolher e encaminhar os materiais para Sala de Tratamento, se aplicdvel; 10. Lavar com agua e sabao; 11. Descalgar as luvas 12. Lavar as mos; 13. Anotar escrevendo a palavra “bucal” verticalmente na coluna onde Guiko de Aprendizagem: AVALIAGAO E INTERPRETAGAO DOS SINAIS VITAIS 3 Digitalizada com CamScannerfoi anotado; 14. Prosseguir para avaliagdo dos outros parimetros vitais, se aplicvel. Competéncia/Actividade satisfatoriamente realizada ‘Avaliando a Temperatura Rectal 1. Proteger o paciente com biombo: 2. Calgar as Tuvas de procedimento: 3. Colocar o paciente em deciibito lateral esquerdo, mantendo-o coberto; 4. Fazer limpeza do Termémetro com bolas de algodaio embebidas no Alcool a 70% e seca-lo da extremidade do bulbo; 5. Lubrificar a ponta do Termémetro com vaselina liquida que vai ser inserida no recto; 6. Descobrir o paciente e separar as nddegas de modo que o esfincter anal seja visivel; 7. Inserir 0 Termémetro - O1 cm; 8. Retirar o Termémetro apés 2 a 3 minutos; 9. Deixar o paciente e a unidade em ordem; 10. Recolher e encaminhar o material para Sala de Tratamento, deixando o termémetro em processo de descontaminagio ¢ limpeza; TI. Desealgar as Tuvas 12. Lavar as maos 15. Anotar escrevendo a palavra “bucal” verticalmente na coluna onde foi anotado; 16. Prosseguir para avaliagao dos outros pardmetros vitals, se aplicavel. Competéncia/Actividade satisfatoriamente realizada ‘Avaliando 0 Pulso Radial T. Decidir com o paciente qual dos membros ird avaliar 0 pulso: ~ Evitar verificagao do pulso em membros afectados de pacientes neurol6gicos e vasculares; — Nao verificar pulso em membro com fistula arterio-venosa; = Verificar 0 pulso sem usar o dedo polegar, pois se o fizer estard contando o préprio pulso ¢ no o do paciente. 2. Manter o paciente em posigdo confortavel, preferencialmente em repouso; LU Guido de Aprendizagem: AVALIAGAO E INTERPRETAGAO DOS SINAIS VITAIS 4 Digitalizada com CamScanner3. Calgar luvas de procedimento, se 0 paciente apresentar pele no intacta ou na presenga de fluidos corporais; 4. Colocar as poupas dos dedos médios e indicador sobre a artéria radial; ‘5. Pressionar suavemente até localizar os batimentos; 6. Fixar 0 polegar suavemente sobre o dorso do punho do paciente; 7. Procurar sentir bem o pulso antes de iniciar a contagems 8. Contar as pulsagdes durante 1 minuto, avaliando frequéncia, volume eritmo; 9. Anotar no bloco de notas ou na respectiva folha de grifico de si vitais; 10. Lavar as maos; TI. Prosseguir para avaliagao dos outros parimetros vitais, se aplicavel Competéncia/Actividade satisfatoriamente realizada ‘Avaliando a Respiragao 1. Colocar o paciente deitado confortavelmente; Observar os movimentos tordcicos e/ou traco-abdominais, durante a respiragdo; 3. Contar a frequéncia de ciclos respiratérios durante | minuto; ‘4. Avaliar o volume e ritmo dos ciclos respiratérios; 5. Nao deixar que o paciente perceba que vocé esta verificando a respiragdo, pois ele poder controlar a mesma, 0 que ir alterar 0 resultado, 6. Manter os dedos no pulso do paciente como se fosse verifica-lo, apoiando-o sobre 0 t6rax; 7. Observar os movimentos respiratorios (inspiragao € expiragao), contando-os durante 1 minuto; 8. Anotar no bloco de notas ou na respectiva folha de grafico de sinais tais; 9. Lavar as maos; 10. Prosseguir para avaliagdo dos outros pardmetros vitais, se aplicavel. Competéncia/Actividade satisfatoriamente realizada ‘Avaliando a Tensio Arterial Braquial 1. Considerar os seguintes aspectos: (Culdo de Aprendizagem: AVALIAGAO E INTERPRETAGAO DOS SINAIS VITAIS Digitalizada com CamScannerNa presenga de lesdes ou doengas contagiosas, proteger 0 Esfigmomanémetro envolvendo o membro do paciente com ‘compressas e papel, reservar o aparelho para uso exclusivo para este paciente e encaminhar a bolsa do Esfigmomanémetro para lavandaria na alta do paciente: Caso haja alteragdes no som e importante anotar para andlise de dados clinico: Verificar todos os sinais vitais de um paciente, lavar as mios ¢ passar para outro; Em casos de verificar a TA com o paciente sentado, 0 membro superior deve ser posicionado de forma que 0 brago permanega no mesmo nivel que 0 coragdo, isto e, ao longo do corpo; Nao verificar a TA nos membros com fistulas arteiro-venosas, Lembrar que a TA pode ser verificada nos membros inferiores, se necessario. Promover a desinfecgao das olivas e diafragma do estetoscépio com Alcool a 70%; Colocar o paciente em condigao confortavel, com antebrago apoiado a palma da mao para cima; 4. Expor o membro superior do pacier ‘Colocar o manguito (Esfigmomandmetro) 5 m acima da prega do cotovelo, na face interna do brago prendendo-o de modo a nao comprimir nem soltar; 6. Localizar com os dedos a artéria braquial na dobra do cotovelo; 7. Manter a ponta dos dedos palpando a pulsagio, insuflar o manguito observando a marcaco no manémetro até cessar a pulso; Esvaziar o manguito; ‘9. Colocar o estetoscépio no ouvido e segurar o diafragma do estetoscépio sobre a artéria, evitando uma presstio muito forte; 10. Fechar a valvula da péra de borracha e insuflar até 0 desaparecimento de todos os sons 10 - 30 mmHg acima do valor onde cessou a pulsacdo; TI. Abrir a valvula vagarosamente; 12. Observar o mandmetro, o ponto em que ouvir o primeiro batimento Guio de Aprendizagem: AVALIAGAO E INTERPRETAGAO DOS SINAIS VITAIS Digitalizada com CamScannera TA sistélica (maxima; 13. Soltar o ar do manguito gradativamente até ouvir claramenieo Ultimo batimento lendo o manémetro (TA. diastélica - minima); 14. Retirar todo o ar do manguito, Repetir a operagio se Tor necessivior 15, Remover 0 manguito e deixar 0 paciente conforiivel: 16. Promover a desinfecgio das olivas € do diaffagma do esteloscopio com alcool a 70%; 11. Manter o paciente na posieao conforlavel; 12. Anotar no bloco de notas ou na respectiva folha de grafico de sinais vitais; 13. Recolher os materiais e encaminhar a Sala de Tratamento; 14. Lavar as mos; 15. Explicar o paciente em relago aos achados e cuidados necessarios em caso de alteragao; 16. Fazer os registos de enfermagem. Competéncia/Actividade satisfatoriamente realizada ATENCAO AO PACIENTE COM ALTERACAO DA TEMPERATURA CORPORAL Paciente com Hipertermia Preparagio 1. Lavar as mos; 2. Reunir o material necessari — Material para avaliagao da temperatura corporal; Material para administrago de medicamento (conforme a via) — Luvas de procedimento; Cuvete ou capsula com compressas fri = Toalha ou lengol molhado; — Um copo com bebida fria (gua, leite ou sumo). Levar 0 material até 0 leito paciente e colocd-lo sobre a mesa-de- cabeceira; 4. Explicar os procedimentos e pedir a colaboragao. Competéncia/Actividade satisfatoriamente realizada Cuidando Paciente com Hipertermia | 1. Identificar as causas ou factores associados; ‘Avisar 0 médico assistente; 7 Guido de Aprencizagem: AVALIAGAO E INTERPRETAGAO DOS SINAIS VITAIS Digitalizada com CamScannerre [3. Seguir as normas do servigo para o alivio da hipertermia: Reduzir a quantidade de roupa no corpo do paciente: a) # Ventilar 0 corpo do paciente: a Seleccionar e aplicar uma das seguintes medidas de arrefecimento corporal: — Aplicar toalha molhada; — Aplicar compressas frias entre as virilhas, axilas e pescogo — Dar banho com Agua morna, salvo contraindicagdes. 7. Administrar liquidos orais frios; 8. Administrar antipirético prescritos; 9. Monitorar 0s sinais vitais de I em I hora até paciente estabilizar; TO. Em casos graves fazer lavagem gastrica gelada, salvo contraindicagao médica. Competéncia/Actividade satisfatoriamente realizada Paciente com Hipotermia Preparacio 1. Lavar as maos; 2, Reunir o material necessdrio: Material para avaliagdo da temperatura corporal: = Luvas de procedimento; = Cuvete ou cdpsula; — Compressas quentes; — Roupa de cama: 2 lengois ¢ | manta; = Um copo com bebida quente (Cha). = Material de higiene corporal (se aplicavel); — Material de penso (se aplicavel); = Material para oxigenoterapia (se aplicdvel). 3. Levar o material até o leito paciente e coloca-lo sobre a mesa-de- cabeceira; “4. Explicar os procedimentos ¢ pedir a colaboraga Competéncia/Actividade satisfatoriamente realizada Cuidando Paciente com Hipotermia T. Agasalhar © paciente, fechar as janelas e manter o ambiente aquecido; Guido ce Aotendizagem: AVALIAGAO E INTERPRETAGAO DOS SINAIS VITAIS Digitalizada com CamScanner2. Aplicar massagem corporal; 3. Aquecer a cama com sacos de agua quente. E preciso tomar as precaugdes para o paciente ndo se queimar; 4. Trocar roupas e curativos himidos: 5. Administrar liquidos quentes, slavo contraindicagoes; 6. Nao dar bebidas alcodlicas! Pois elas dio uma sensagao instantanea de aquecimento, porém, reduzem a temperatura do corpo; 7. Administrar solugdes endovenosas aquecidas (37°C): 8. Administrar oxigénio, em caso de dispneia; 9. Monitorar @ temperatura corporal de 1 em 1 hora até o paciente estabilizar. Competéncia/Actividade satisfatoriamente realizada "ATENCAO AO PACIENTE COM ALTERAGAO DA TENSAO ARTERIAL Preparagio 3. Lavar as maos: [ 6. Reunir o material necessario: = Material para avaliagao dos sinais vitais; — Material para administragio de medicaments, de acordo com a via; — Material para oxigenoterapia: = Material para reposicionamento do paciente. 7. Levar 0 material até o leito paciente e colocé-lo sobre a mesa-de- cabeceira: 8. Explicar os procedimentos e pedir a colaboragao. | Competéncia/Actividade satisfatoriamente realicada ‘Cuidando Paciente com Hipertensio Arterial T. Elevar a eabeceira da cama: 2. Comunicar 0 médico assistente 3. Avaliar rigorosamente os sinais vitais com énfase em pressio arcerial | . Controlar a diurese Observar, comunicar e anotar nivel de consciéncia a 5 6. Manter ambiente calmo e arejado 7, . Observar, comunicar e anotar aceitagao de dieta | Guido de Aprenctzagem: AVALIAGAO E INTERPRETAGAO DOS SINAIS VITAIS 9 Digitalizada com CamScannery |S” Administrar os medicamentos prescritos | 10. Orientar 0 paciente sobre cuidados com hiperiensio: consullas e exames de rotina, dicta, actividades ¢ repouso. TT, Fazer registos de enfermagem Competéncia/Actividade satisfatoriamente realizada Cuidando Paciente com Hipotensao Arterial 1. Baixar a cabeceira da camé 2. Comunicar 0 médico assistente 3. Avaliar rigorosamente 03 sinais vitais com énfase em pressdo arterial 4, Administrar liquidos endovenosos e orais prescritos: 3. Controlar a diure: ©. Observar, comunicar e anotar nivel de consciéncia 7. Manter ambiente calmo e arejado ©. Observar, comunicar e anotar accitagao de dieta 9, Administrar os medicamentos prescritos 70. Ajustar horario de medicamento para evitar nictiiria Ti. Orientar 0 paciente sobre cuidados com hipertensao: consultas ¢ exames de rotina, dieta, actividades e repouso. 12. Fazer registos de enfermagem | Competéncia/Actividade satisfatoriamente realizada | ATENCAO AO PACIENTE COM ALTERACAO DO PULSO Preparacao 1. Lavar as mos: | 2, Reunir o material necessario: = Material para avaliagdo dos sinais vitais; — Material para administragao de medicamentos, de acordo com a via; = Material para oxigenoterapia; — Material para reposicionamento do paciente. 3. Levar o material até 0 leito paciente e coloci-lo sobre a mesa-de- cabeceira; J. Explicar os procedimentos e pedir a colaboragio. | Gulto de Aprendizagem: AVALIAGAO E INTERPRETAGAO DOS SINAIS VITAIS 10 Digitalizada com CamScanner‘ Competéncia/Actividade satisfatoriamente real Cuidando Paciente com Alteragio do Pulso Comunicar o médico assistente: - 2. Transmitir seguranga ao pacienter ~ Estabelecer um didlogo, possibilitando-o a expor seus sentimentos , | e impoténcia e inseguranga, a fim de diminuir sua ansiedade: Proporeionar sono e repouso adequados, garantindo ambiente livre de ruidos; ‘Monitorizar os sinais vitais: 6. Pesquisar factores associados a alteragao do pulso (hemorragias, velocidade de gotejo de infusdes, ete) =| ‘Administrar oxigénio, se necessario, para reduzir a hipdnia causada | pela arritmia: 8. Administrar os medicamentos antlarritmicos prescritos(verificagao de pulso antes e apés a dosagem prescrita); 9. Orientar o paciente e sua familia sobre: ~ Os procedimentos diagnésticos e tratamento; | — Controle do stress: ~ Evitar 0 uso do fumo: = Reduzir a ingestio de cafeina. 10. Fazer registos de enfermagem Competéncia/Actividade satisfatoriamente realizada | ATENGAO AO PACIENTE COM ALTERAGAO DA FREQUENCIA RESPIRATORIA Preparagio Lavar as mio: 6. Reunir o material necessario: ~ Material para avaliagdo dos sinais vitais; Material para administragdo de medicamentos, de acordo com a via; Material para oxigenoter Material para reposicionamento do paciente. ‘var 0 material até o leito paciente e colocd-lo sobre a mesa-de- cabeccira: plicar os procedimentos e pedir a colaboragio, Guido de Aprendizagem AVALIAGAO E INTERPRETAGAO DOS SINAIS VITAIS u Digitalizada com CamScannerCompeténcia/Actividade Satisfatoriamente realizada Cuidando Paciente com Alteragaio da Frequéncia Respiratéria 1. Comunicar 0 médico assistente: 2. Transmitir seguranga ao pacienter Estabelecer um didlogo, possibilitandowo a eXpor seus sentimentos - de impoténcia e inseguranga, a fim de di ir sua ansiedade; 4. Manter o paciente em repouso: | Monitorar a fungo respirateria: | ~ Controlar os sinais vitais: Avaliar a coloragao e temperatura da pele e mucosa ~ _Avaliar € 0 nivel de conscigncia; ‘0 paciente pode requer entubagio | endotraqueal e ventilagio mecdnica por exaustdo respiratéria e/ou alteragdes metabdlicas (desequilibrio dos niveis de oxigénio/didxido de carbon): 8. Aliviar @ ansiedade e medo: fazer companhia, proporcionando | seguranga e conforto: | 9. Promover a fluidificagao e limpeza das vias aéreas, utilizando ] técnicas assépticas: 10. Promover a mudanga de deciibito 2 em 2 horas: | | 11. Fazer registos de enfermagem Competincia/Actividade satisfatoriamente realizada | | Guido de Aprendizagem: AVALIAGAO E INTERPRETAGAO DOS SINAIS VITAIS 2 Digitalizada com CamScanner