‫‪CLEAR FORM‬‬ ‫‪PRINT‬‬

‫اﻟﺠﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﺘﻮﻧﺴﻴﺔ‬
‫ﻡــﻄـﻠــﺐ‬ ‫وزارة اﻟﺪاﺧﻠﻴﺔ واﻟﺘﻨﻤﻴﺔ اﻟﺤﻠﻴﺔ‬
‫ﺝـﻮاز ﺱـﻔـﺮ ﻋـﺎدي‬ ‫اﻹدارة اﻟﻌﺎﻡﺔ ﻟﻸﻡﻦ اﻟﻮﻃﻨﻲ‬
‫)*(‬
‫ﻋــــــــــﺪد‬
‫ﻷول ﻡﺮة‬ ‫‪1‬‬
‫ﺕﻤﺪﻳﺪ‬ ‫‪2‬‬ ‫ﻃﺎﺑﻊ ﺝﺒﺎﺋﻲ ﻡﻦ ﻓﺌﺔ‬
‫ﺕﺠﺪﻳﺪ‬ ‫‪3‬‬
‫ﺕﻌﻮﻳﺾ‬ ‫‪4‬‬
‫‪.....................‬‬ ‫اﻟﻄﺎﺑﻊ اﻟﺠﺒﺎﺋﻲ‬

‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ‪N° carte d’identité nationale‬‬

‫اﻹﻣـــﻀﺎء‬
‫)**( اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ وﺝﻮﺑﻲ داﺧﻞ اﻟﺨﺎﻧﺔ ّ‬
‫‪................................................................‬‬ ‫اﻻﺳــــﻢ ‪:‬‬
‫‪Prénom‬‬
‫إﺳـــﻢ اﻷب ‪............................................................. :‬‬
‫‪Prénom du père‬‬
‫إﺳـــﻢ اﻟﺠـﺪ ‪.............................................................. :‬‬
‫‪Prénom du grand-père‬‬
‫‪........................................................‬‬ ‫اﻟﻠﻘﺐ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ ‪:‬‬
‫‪Nom de famille ou de jeune fille‬‬ ‫ﻗـــﺒــﻞ اﻟﺰواج‬
‫‪....................................................‬‬ ‫إﺳــﻢ وﻟﻘﺐ اﻷم ‪:‬‬
‫‪Nom et prénom de la mère‬‬
‫‪ ....................................‬ﺕﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة ‪:‬‬ ‫‪ .....................................‬وﻻﻳﺘﻬﺎ ‪:‬‬ ‫ﻣﻜﺎن اﻟﻮﻻدة ‪:‬‬
‫اﻟﻴــــﻮم‬ ‫اﻟﺸﻬـــﺮ‬ ‫اﻟﺴﻨــــــﺔ‬
‫‪Profession :‬‬ ‫اﻟﻤﻬﻨـــــــﺔ ‪................................................................................................. :‬‬
‫ﺝﻨﺴﻴﺎت أﺧﺮى ‪...................................................... :‬‬ ‫اﻟﻘﺎﻣــــــﺔ ‪............................................ :‬‬ ‫)*(‪ M‬ذآـﺮ‬
‫‪.........................................................‬‬ ‫ﻟﻮن اﻟﻌﻴﻨﻴﻦ ‪............................................ :‬‬ ‫اﻟﺠﻨﺲ ‪ F :‬أﻧﺜﻰ‬
‫‪U.S Mailing Address:‬‬
‫اﻟﻌﻨـــــﻮان ‪:‬‬ ‫أﻋﺰب‬ ‫)*( ‪1‬‬
‫اﻟﻮﻻﻳــــــــــﺔ‬ ‫اﻟﻤﺪﻳﻨــــــﺔ أو اﻟﻘﺮﻳـــــﺔ‬ ‫اﻟﻨﻬــــﺞ أو اﻟﺸــــــــﺎرع‬ ‫اﻟﺮﻗــــــﻢ‬ ‫أرﻡﻞ‬ ‫‪2‬‬
‫‪Adresse :‬‬ ‫ﻡﻄﻠﻖ‬ ‫‪3‬‬
‫‪U.S.A‬‬
‫‪N°‬‬ ‫‪Rue‬‬ ‫‪Ville‬‬ ‫‪Gouvernorat‬‬ ‫ﻡﺘﺰوج‬ ‫‪4‬‬
‫إﺳﻢ اﻟﺰوج )ة( ‪................................................ :‬‬
‫)‪Prénom de l’époux (se‬‬
‫‪................................................‬‬ ‫ﻟﻘﺐ اﻟﺰوج )ة( ‪:‬‬
‫)‪Nom de l’époux (se‬‬
‫‪Nationalité de l’époux (se) :‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫ﺝﻨﺴﻴﺔ اﻟﺰوج )ة(‬
‫ﺡﺮر ب‪ ...................‬ﻓﻲ ‪.........................‬‬ ‫)*( ﺕﻮﺿﻊ ﻋﻼﻡﺔ ‪ X‬ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺮﺑﻊ اﻟﺼﺤﻴﺢ‬
‫)**( إن إﻡﻀﺎﺋﻲ ﺑﻬﺬا اﻟﻤﻄﻠﺐ ﻳﺤﻤﻠﻨﻲ ﻡﺴﺆوﻟﻴﺘﻲ وﻳﺠﻌﻠﻨﻲ ﻋﺮﺿﺔ ﻟﻠﺘﺒﻌﺎت اﻟﻌﺪﻟﻴﺔ ﻓﻲ ﺹﻮرة اﻟﻤﺨﺎﻟﻔﺔ أو اﻟﺘﺰوﻳﺮ‬
‫ﺧﺎص ﺑﺎﻹدارة ‪:‬‬
‫ﻣﺮاﺝﻊ اﻟﺠﻮاز اﻟﻘﺪﻳﻢ ‪:‬‬
‫ﻋﺪد اﻟﺠﻮاز اﻟﻘﺪﻳﻢ‬ ‫ﺕﺎرﻳﺦ اﻹﻳﺪاع‬
‫ﻣﺮاﺝﻊ اﻟﺠﻮاز اﻟﺠﺪﻳﺪ ‪:‬‬
‫‪Lettre Chiffres‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺠﻮاز اﻟﺠﺪﻳﺪ‬ ‫ﺕﺎرﻳﺦ اﻹﺹﺪار‬ ‫اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻠﻮﺡﻴﺔ‬ ‫ﻡﻜﺎن اﻹﺹﺪار‬

‫وﺻﻞ ﻓﻲ إﻳﺪاع ﻣﻄﻠﺐ ﺝﻮاز ﺳﻔﺮ ﻟﺼﺎﺣﺒﻪ ‪ ........................................................................ :‬ﻃﺎﺑﻊ ﺝﺒﺎﺋﻲ ﻣﻦ ﻓﺌﺔ ‪............................... :‬‬
‫‪ .....................................‬ﺑﺘﺎرﻳﺦ ‪...................................... :‬‬ ‫ﻣﺮآﺰ ‪ .......................................................... :‬ﺱﺠﻞ ﺕﺤﺖ ﻋﺪد ‪:‬‬

‫‪1570659986771‬‬
 ‫ﺗﺮﺧﯿﺺ‬

، ‫ان المضي أسفله‬

.…………………………… : ‫السم واللقب‬
……………………. : ‫بطاقة التعريف الوطنية عـدد‬
…………………………... : ‫ ابنت‬/ ‫أرخص لبن‬
…………………………. : ‫مكان وتاريخ الولدة‬
، ‫والقيم ) ة ( حاليا رفقت بالوليات التحدة المريكية وذلك‬
‫ لول مرة‬: ‫لستخراج جواز سفر‬
‫لتجديد جواز السفر‬

‫المضــــاء‬ ، ‫حرر ف‬

Parent’s Authorization

I, Undersigned:..........................................................
Tunisian ID #:............................................................
Authorizing my son/daughter:...................................
His/her Date of birth:.................................................
to Renew his/her Tunisian Passport
to Obtain his/her Tunisian Passport

Signature Date

Please take this form to a notary public to notarize your signature

 Personal Contact Information

Personal Information

Full Name:
Last First M.I.

Address:
Street Address Apartment/Unit #

City State ZIP Code

Cell Phone: Alternate Phone:

Email

Consular Card#

Birth Date: Marital Status:

Date: ____/____/_____