‫‪MPH2 ‐3‬‬

‫)‪(Req- in Form‬‬
‫ﺍﻟﺠﻤﻬﻭﺭﻴﺔ ﺍﻟﻠﺒﻨﺎﻨﻴﺔ‬
‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺼﺤﺔ ﺍﻟﻌﺎﻤﺔ‬
‫ﻁﻠـﺏ ﺇﺴﺘﺸﻔـــﺎﺀ‬ ‫ﻤﺩﻴﺭﻴﺔ ﺍﻟﻌﻨﺎﻴﺔ ﺍﻟﻁﺒﻴﺔ‬

‫‪..........................................‬‬ ‫ﺇﺴﻡ ﺍﻻﺏ‪:‬‬ ‫‪..........................................‬‬ ‫ﺍﻟﺸﻬﺭﺓ ‪:‬‬ ‫‪..........................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫ﺍﻻﺴﻡ ﺍﻻﻭل ﻟﻠﻤﺭﻴﺽ‬
‫‪----/--/-- :‬‬ ‫ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻟﻭﻻﺩﺓ‬

‫‪.............................‬‬ ‫رﻗﻢ ﻣﻠﻒ اﻟﻤﺮﻳﺾ ﻓﻲ اﻟﻮزارة‪:‬‬ ‫ﺣﻘﻞ ﻣﺨﺼﺺ ﻟﻠﻤﺮﻳﺾ‬

‫‪..........................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺴﺠﻞ‬ ‫‪......................................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬
‫‪.........................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫اﻟﻤﻬﻨﺔ‬ ‫‪................................................‬‬ ‫ﻣﺤﻞ اﻟﻮﻻدة ‪:‬‬ ‫‪................................................‬‬ ‫ﻗﻀﺎء ﻣﺤﻞ اﻟﻮﻻدة ‪:‬‬
‫‪..........................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫اﻟﻮﻇﻴﻔﺔ اﻟﺤﺎﻟﻴﺔ‬ ‫‪................................................‬‬ ‫ﻣﺤﻞ اﻻﻗﺎﻣﺔ‪:‬‬ ‫‪................................................‬‬ ‫ﻗﻀﺎء ﻣﺤﻞ اﻻﻗﺎﻣﺔ ‪:‬‬
‫ــ ــ ــ ــ ــ ــ‪/‬ــ ــ‬ ‫اﻟﻬﺎﺗﻒ ‪ :‬ــ ــ ــ ــ ــ ــ‪/‬ــ ــ‬ ‫‪................................................‬‬ ‫ﻣﺤﻞ اﻟﺴﻜﻦ ‪:‬‬ ‫‪...........................‬‬ ‫‪ :‬اﻟﻘﻀﺎء ‪:‬‬ ‫ﻋﻨﻮان اﻟﺴﻜﻦ‬
‫‪................................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫اﻟﻤﻠﻚ‬ ‫‪...........................‬‬ ‫اﻟﺸﺎرع ‪:‬‬

‫)‪(ICD 10‬‬ ‫ﺳﺒﺐ دﺧﻮل اﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ‬

‫‪................................................................................................................................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫اﻟﺘﺸﺨﻴﺺ اﻻوﻟﻲ‬

‫‪................................................................................................................................................‬‬
‫اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻄﺒﻴﺔ‪/‬‬
‫)ﺟﺪول اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻄﺒﻴﺔ‪ /‬اﻟﺠﺮاﺣﻴﺔ(‬
‫‪................................................................................................................................................ :‬‬ ‫اﻟﺠﺮاﺣﻴﺔ اﻟﻤﺘﻮﻗﻌﺔ‬

‫‪................................................................................................................................................‬‬

‫‪ :‬ــــــ ــــــ ــــــ ــــــ ﻳﻮﻣ ًﺎ‬ ‫اﻟﻤﺪة اﻟﻤﺘﻮﻗﻌﺔ ﻟﻺﺳﺘﺸﻔﺎء‬

‫‪...........................................‬‬ ‫ﻏﻴﺮﻩ ‪) :‬ﺣﺪد(‬ ‫أﻃﻔﺎل‬ ‫ﺗﻮﻟﻴﺪ‬ ‫أﻣﺮاض داﺧﻠﻴﺔ‬ ‫ﺟﺮاﺣﺔ ﻋﺎﻣﺔ‬ ‫‪:‬‬ ‫اﻟﻘﺴﻢ اﻹﺳﺘﺸﻔﺎﺋﻲ‬

‫اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ ﺑﺎﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ‬

‫‪:‬‬
‫‪.............................................‬‬ ‫رﻗﻢ اﻻﻧﺘﺴﺎب إﻟﻰ اﻟﻤﻨﻘﺎﺑﺔ‬ ‫‪................................................................................. :‬‬ ‫اﻹﺳﻢ واﻟﺸﻬﺮة‬
‫‪ :‬ــــ ــــ ــــ ــــ ــــ ــــ ‪ /‬ـــ ـــ‬ ‫ﻫﺎﺘﻑ ﺍﻟﻌﻴﺎﺩﺓ‬ ‫‪.................................................................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫اﻻﺧﺘﺼﺎص‬
‫ــــ ــــ ــــ ــــ ــــ ــــ ‪ /‬ـــ ـــ‬
‫ﻓﻲ ــــ ــــ ‪ /‬ـــ ـــ‪ /‬ـــ ـــ ـــ ـــ‬ ‫ﺧﺘﻢ وﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ ‪:‬‬

‫ﺣﻘﻞ ﻣﺨﺼﺺ ﻟﻤﺮآﺰ اﻻﺳﺘﺸﻔﺎء‬

‫ﻥ ﺩﺨﻭل ﺍﻟﻤﺭﻴﺽ ﻤﺘﻭﻗﻊ ﻓﻲ ــــ ــــ ‪ /‬ـــ ـــ‪ /‬ـــ ـــ ـــ ـــ‬
‫ﺘﺘﻌﻬﺩ ﺍﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ﺒﻤﻌﺎﻟﺠﺔ ﺍﻟﻤﺭﻴﺽ ﻋﻠﻰ ﻨﻔﻘﺔ ﺍﻟﻭﺯﺍﺭﺓ ﻭﺒﻨﺎ ‪‬ﺀ ﻟﺘﻌﺭﻓﺘﻬﺎ ﻭﺤﺴﺏ ﺍﻻﺘﻔﺎﻗﻴﺎﺕ ﺍﻟﻤﺒﺭﻤﺔ ﻤﻌﻬﺎ‪ .‬ﺇ ‪‬‬

‫ﻓﻲ ــــ ــــ ‪ /‬ـــ ـــ‪ /‬ـــ ـــ ـــ ـــ‬ ‫ﺧﺘﻢ وﺗﻮﻗﻴﻊ إدارة اﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ‪:‬‬

‫ﺣﻘﻞ ﻣﺨﺼﺺ ﻟﻮزارة اﻟﺼﺤﺔ‬ ‫‪..................... :‬‬

‫ﻋﺩﺩ ﺍﻷﻴﺎﻡ ﺍﻟﻤﻭﺍﻓﻕ ﻋﻠﻴﻬﺎ‬
‫ﻤﻊ ﺍﻟﻤﻭﺍﻓﻘﺔ‬
‫‪.................................................................................‬‬ ‫ﺃﺴﺒﺎﺏ ﺍﻟﺭﻓﺽ ‪:‬‬ ‫ﻋﺩﻡ ﺍﻟﻤﻭﺍﻓﻘﺔ‬
‫‪LI‬‬
‫‪MI‬‬
‫اﻟﻤﺮاﻗﺐ ‪:‬‬
‫‪HI‬‬
‫ﺨﺘﻡ ﻭﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻄﺒﻴﺐ‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻤﻮﻇﻒ اﻹداري اﻟﻤﻜﻠﻒ ﻓﻲ اﻟﻮزارة ‪:‬‬ ‫ﺧﺘﻢ وﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﻜﻠﻒ ﻓﻲ اﻟﻮزارة ‪:‬‬
‫‪N/A‬‬

‫ﻓﻲ ــــ ــــ ‪ /‬ـــ ـــ‪ /‬ـــ ـــ ـــ ـــ‬

‫‪www.moph.gov.lb‬‬ ‫‪1/1‬‬ ‫‪dir‐care@public‐health.gov.lb‬‬