BORANG PENYERTAAN PERTANDINGAN ADIWIRA NANO 2021

KEMENTERIAN SAINS, TEKNOLOGI DAN INOVASI

Tarikh Tutup Penyertaan : 31 Ogos 2021

Nama Kumpulan : KUMPAULAN 1 NANO HERO TORCH

Nama Murid : (i) UMASUTHAN A/L NATHAN

(No. Kad Pengenalan: 100415081139 )

(ii) PRAAVIN NAIR A/L SHASHI KUMAR

(No. Kad Pengenalan: 091211081215 )

(iii) KOGULAN A/L SELVARASH

(No. Kad Pengenalan: 110315086119 )

SEKIRANYA PENYERTAAN MELALUI PIHAK SEKOLAH:

Nama Guru Pengiring : PN.KOGILAVANI A/P KUMARASAMY

No. Telefon Bimbit Guru: 0134601450

Nama Sekolah : SJKT LADANG BATAK RABIT

Alamat Sekolah : 36000 TELUK INATAN,PERAK.

SEKIRANYA PENYERTAAN MELALUI IBU BAPA:

Nama Ibu/Bapa Pelajar (i) :

No. Telefon Bimbit Ibu/Bapa :

Nama Ibu/Bapa Pelajar (ii) :

No. Telefon Bimbit Ibu/Bapa :

Nama Ibu/Bapa Pelajar (iii) :

No. Telefon Bimbit Ibu/Bapa :

Tajuk Video : PERTNDINGAN ADIWIRA NANO 2021

Pautan (Link) Video : https://drive.google.com/file/d/1elyN_hHy0RMoxYVKnFV51pkuVUpEt1A6/view?

usp=sharing

Saya mengaku butir-butir di atas adalah benar dan bersetuju dengan syarat-syarat serta peraturan
Pertandingan Adiwira Nano 2021.

Tandatangan :

Nama Penuh (Guru/Ibu/Bapa Pelajar) : KOGILAVANI A/P KUMARASAMY

No. Kad Pengenalan : 690531085818

Sila kemukakan borang ini berserta Video Pendek ke:

Urusetia Pertandingan Adiwira Nano 2021
Pusat Nanoteknologi Kebangsaan, Aras 4, Blok C7, Kompleks C, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62662 Putrajaya
Tel: 03-8885 8669/8665 emel: nanokebangsaan2010@gmail.com