РЕПУБЛИКА СРБИЈА

АГЕНЦИЈА ЗА БЕЗБЕДНОСТ САОБРАЋАЈА

Београд
Булевар Михајла Пупина 2
ПРИЈАВА
за похађање припремне наставе за предавача теоријске обуке
(обавезно заокружити само један термин припремне наставе, у супротном се пријава неће сматрати валидном)
1) Београд, 10.05. - 14.05.2021. (комплетну документацију послати најкасније до 09.04.2021.)
2) Београд, 28.06. - 02.07.2021. (комплетну документацију послати најкасније до 28.05.2021.)
3) Београд, 20.09. - 24.09.2021(комплетну документацију послати најкасније до 20.08.2021.)

ЛИЧНИ ПОДАЦИ
Презиме, име једног родитеља, име:
ЈМБГ:
Датум рођења:
Место рођења, држава:

ПОДАЦИ О ПРЕБИВАЛИШТУ
Место:
Улица и кућни број:
Поштански број:
Фиксни телефон: Мобилни телефон:
Е-mail:

ПОДАЦИ О ОБРАЗОВАЊУ
Диплома Додатак дипломи Уверење
Број:
Датум издавања:
Место издавања:
Издавалац:
Врста и степен стручне спреме:
Стручни или академски назив:

ПОДАЦИ О ЗАПОСЛЕЊУ
Тренутно запослен у:
На одређено/ неодређено:
Године радног искуства у области безбедности саобраћаја:
Возачка дозвола (датум стицања B категорије):
НАПОМЕНА: Образац попунити читко штампаним словима.
Потпис подносиоца пријаве

Пријаву примио: ______________________

У Београду, дана ___/___/______. године

* попуњава овлашћено лице Агенције за * потпис у виду пуног имена и презимена мора
безбедност саобраћаја бити унутар означеног простора, у једном реду