fe Nueva Emprosa Promotora de Salud $.A, IMINIIANNIE” SoLICITUD DE AFILIACION Pac nueva EL TRATAMIENTO DE DATOS PERRONALES GRIGALES ,ienfcado con Cela de Chandan. nimero, 1033000257 actuando an nombre Erie, exon oad wNULVA US B.A ionic con MIT 800 180 204 ions do NUEVA EPS incuyondo cen de aljmvento de stoma, ofeaenes 0 leras wows do cular meso pam dna mac ai de sound crow Ga erates, sto vers baneos sara de rosion yo verona cnr is aro © analas Ge Mancn omo Gr canoer Ov teraces yn rsconofoton ot NUEVA EPS @ win m2» el cana eclamacn, cna 0 ava para slats do a reset alrzain Se eta yor Das Pera pub ‘semiprivada, privada y sensible que suministire por medio fisico, digital o wiectronico © por cualquier otro medio: ‘or Talamnt Taco mace erguzar tia rel vans ors, acne recta an gener eaten Siu’ apres sob ras Gt Paronin © nrmacon cic. harcore 7 ee Sgn, serene por cuigs™ Ovo meso Ios respuesias 9 las pregunias que sean hacras cuando ve tate. sobre datos Ton Go carla vuntatoy ia nada de a iformacion sed urcanente os serdoe do aals do manera oporune,efiaz y con cad para la prservactn el rejararaenio manera mates saber sobre mis dorechoe @conaca,aclalzaryrctificar mis Datos Persona ‘torgada para su ratamen, set inomado sobre ol uso que se ha dado a fos mismo, reser or nfaccién 2 ney una vee haya agolado el var do consta 0 racamo arte NUEVA EPS, soar a suprelon de mis datos en os casos en qué sea rocedente ywerer en forma yatta mis atbe Personales warned () son vere venation y compete) ue he io en 9s lg do woterda con ss contrigo ys) scpl a manera volar a Potts Be eectseanoromeri pro ttarsono de mis datos Perrone pashon, ‘iguna sino mediante le expedcén de Ia carla del coneato 0 bert, previo pag Us cots, sempre que para entonces me encvenve en e las condones conracuaes y do los servicios que recoré cuando sea ta mi fp fail, acorns de [a fecho a parr dela cial ioe vgerca hidedes dtnidas por NUEVA EPS S.A. y ena red de IPS y rlesionaies do! i “dla manera como sebemos Wary scar Servicos at como acceso dct ws gerantizaco po Nueva EPS, JEVA EPS coo oadas para fy que on aso eS sate lonindo on “il Datos dels Banal del conta Pin Ps.‘Tiewro bE AwTiGUEDAD pac) | __ (Patz de sie adi Propogeds, PAC) as EFS, Oncaea sean ce Aon Canaries ais a rE Nar EPS erate ir Coca gee oma 8.30 Sa) nm Se PSone vingelestonncaron sO "VALOR DEL CONTRATO saa Plan integral Basico | Pus Descuerio sage frtopese 5%. semestal_y Ts ana Pan En Cans: Dessert pag aniopato 3% Drdees Guoldo Guatles 1 [vaton rac sueTorAL sw oescuenTos lDescuenTos: {susTorAl con oescuRnres| [roraL APaana nce ea ae menace) LE} AGNOETCAOD VO HAPADECIDOA.GUNADE LAS SIGUEWTES Paine cbwremuenS.RATRMENTO SSRN conanosnco | “wromoo® | ATERALOAD| oon yrnccueNeia eticaueNro ‘Se MeDISAMENO Vt Oncor de Saat en wn y recs yuengling con mola tc eran np. cuss» ees series a hc em pae no eng. cin oreo. ae ine arg xen Sn pes meno oe ror a NUEVA EPS Sw baur ore y shtaramenta 8 pestason oot ern m Varn So rane Bonetion te Sass Sem EPS edire's bvvoldo evaes. cen caesar eto || RETRO: ware any re more eaento sais nssmiece | ‘itt natn desta srt MOBMCACON ten tc rartapnareir aARIO UNICO DE CONOCIMIENTO SARLAFT Esta infomacion es confdencaly sed utiizada para dar cuatieto ala Crdarexera 000008 de 121 GeAbl de 2018 expedida por la Superntendercs Nacon Ge Selo) ‘TIPO DE CLIENTE 0 CONTRAPARTE TiO DE SOLIGITUD \% Contvatita | PresladorIPS | Proveedor |) Vineuiacn Golaborador [| Junta Directva |) Aecionsta to ‘Actuaizacion Regional Zonal JE CAFETERO Zonal Caldas LINFORWAGION GENERAL Tipo de documento No Wentiicacn GRISALES. ANDRES (Cédula de Cludadania 1033680257 Fecha de expedicién | Lugar de nacimento | Fecha naciniento Direccin osi08/2004 SAMANA o7insi1986 MANZANARES, Departamento Protesion ‘Ocupacion (eisigo CU) INDEPENOIENTE. 728 [Tene grado de poder NO |pubieo? PERSONA JURIDICA No Tiana vinculo con una person Sonsidecada PEP? NO NIT Conea Blectenico ‘Sin dime de ber Joc (1) ce [pas [00 cual? oAig9 CHU ‘Gatular Cludad Departamento aad Dapariamento Tipo de documento No. lentfcacn aLos caMPos SON INSUFICIENTES) 7 ee aos eideet penis » |N» Oxcuere| Mnae a ee era atti) mesma | Seine” | aren, ICIERA es pain PavinonoS eS [s 10,000,000, '$ 40,000,000 . renal § lor arosos 5 5.000.000 $0 [informacion financiera a corte de Pe a [svraaeas ML INFORMACION BANCARIA le ____ IV. REFERENCIAS COMERCIALES Teste = Cand INTERNACIONALES ad Tipo de transacciones ste => 2 nanos en moneda enraiore Ered Mon cad Pale co DE DE FONDOS oe . de las siguientes fuentes (Dele ocupacén, ofc, actvidad, negocio, et) Je relocones do nagocteo cameroaes, no se destnarin aa fnanciacén del terersmo, Jegales y administvadores, de toda responsabilidad que se derive por informacion, on 10 dea violin dol iso. actos 0 de franciacén del terorisma? NO inhibitorias como la lista Clinton? st Cinton? NO,‘ee Se 2 Men) Ao B44 eras Ferma run ona ch ta Pa Po i Sri) aa wn we lsbomores mac pcos ert tora reco os Foes Sete ome xr o ploy rare so oer eto noel cao agro lcm se reac dames Mor or st nu ca te incon CK's ax Coa Se oe Theses Se aes Pus» Fung CO sie are cron ovr crm “a teers) {Tow decor reran con tna x ere cota hero yo carat nun ered act fancar: scion tatoo nmre Sse rane a mre len Se onde tn con. SowERCALES's ver eonrcins somes micro narim no resin once ews meas nee errant 9M omen oe ei rs etn ofl reo nevis ert corner) tance oe, aca CE vt saa Ecsonpes Pas ot prapan cn sna s'a ed rt ocean a ert o tela ned (ai srtapre) ut ea rao oiesoor So arouse oes ooo crap) ve apo amaREPUBLICA DE CoO} IDENTIFICATION PERS CEDULA ( numero ©.25.138.455 NIETO OROZCO MARTHA LILIANA Bisons Niek .) FECHA DE NACIMIENTO 22-JUN-1982 SAMANA (CALDAS) LUGAR DE NACIMIENTO 1.52 A- ESTATURA GS. AK 28-MAR-2001 NORCASIA FECHA Y LUGAR DE EXPEDICION INOACE DERECHOBLICA DE COLOMBIA ENTIFICACION PERSONAL c ULA DE CIUDADANIA “nite 1.033.680.257 GIRALDO GRISALES APRY LDC, ANDRES , i ieee ae Fecha o€ NacimENTO O7-AGO-1986 SAMANA {CALDAS) LUGAR DE NAGIMIENTO 1.72 o- M ESTATURA GS AH SEXO 09-AGO-2004 BOGOTA D.C. FECHA Y LUGAR DE EXPEDICIONS’Redebarn Le CORRESPONSAL BANCOLOMBI4 DISTRICOL PINATERIA Dt er 5° N 4 77 CUM SOPTSIS9E ER: 14 RECIBC: (24525 FFA: X RECAUDO Spro: 105458 CONWENIC, 7783 WEY! EPS PIRMER PAG p olst —_— ares © respons 0s pest tates po a (B EL CB r% puede piston sep feics franc ercs por su cuenta. Veriti ae ae la ence este dccurerto este corres a. Para reclarcs comriquese al RIS THE. Corcerve esta tir‘dla conc Oper te, Bis o69* CLIENTE