nueva Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. aw SN SoLIcrTUD DE AFILIACION PAC nueva [AUTORIZACION PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES, LILIA LOPEZ DE ZULUAGA.,idenifcado con Cédua de Ciudadana . mime, 25046148 actuando en nombre prop, tor. mi arora pee, ress mas a NULVAERS SA cefnda car Ni 90158204 a que elec ol Tratamonto do mis Datos Personas de acverdo con lo estabeco on la POLITICA DE TRATAMIENTO OE DATOS PERSONALES cponble on cualqura eas soss yen so pazina wet ww hnraepe cm coy Saraa8 told Gs Se etalan a contnasion '2) Allain y moviidad on ot Ssteme Genera de Seguridad Social en Sal, ientiicacin y valdacion de derechos do aflasos y bereteance 1) Actual bases de datos yramia I apertura yo wnculacon de productos yo saris dn salud €)Valarntormacon con las clrentes bases de dats de autordades yo entdadeseeaates demas en {el Sistema General se Segurdas Soc en Sas 1) Realzar, vatdar, aulorzar. vertcar la presiacin Je servicos de sas (alorzacines, clas, medcamenies.concas ¢ Incapaciades, asstencia a vals, somico de urgencas, senicos domicanos),nduyendo, cuanco sea reqvendo, la cansula Teproduccn de datos snsibies tales coma la hstora cna, magenesy todos aqunlos un revlon dats relabwos a sU8 ®) Elaborar y repotar Infomacen esladiics, encvesias ce aatslacien estudos.y arsine se "esgos.¥aseq."abidad Corespondente alos servicos ofecdos,incuyendo le posbdad de cortaciare pa dicho popostos, f) Los Datos Personles sumnisvados powran srular, wensetae recroe ens oaiad dels areas de NUEVA EPS \nluyerdo sured de ofones, sus alodos coerce, lou prestadoree de rer de sad, proverdores Se rors de acjamieno de sistemas 6 mantenmieta, servicios ce andlss, sovicis Ge monsajria por crea fico, sercios decal contr geston Go coro de caters Yue ene os, ue eran cuneameio Ge us cbigacenes palsy cartacaies, ropa de ajo sc peo! 9) Envar mensojes, noticacones 0 aletas a vavés de cualquier medio para disigar lermacion legal de segunidad, canarias ‘comerciales, publicaias, de mercadeo, eventos cos benecos acerca de proluclos lo sericos, dara conoce” fas rej 0 ambi en sus canaes de alenion. asi como cor 9 conocer cos Sonics yo rosucos aeddos por NUEVA EPS o sus alados Comerciaes hy Alenoon de cualquier recamatcién, consulta o ug pare elacios dela presente autrzacin se entende por “Datos Personas” Informacion pic, semiprvaca,prvaday senile que suminsre por rede isc, digo electenico © por cualquier ove medio. [Asi mam, se enone por“Tralamions:reclectar. sacanarorpanar, iar cca’, wansrvtn ransotr seuahsar ret Siprmi,simnar y en general gestonar celquer eperacion sobre ha datos Personas w infrmacen crediin,franciers ‘amar! en meds fics, igtales, ocroncs © po cigar ovo made, Fnaimente, manifesto haber sido inormado que las respuestas alas pogunias que soun hoches cuando se trate sobre datos enables sor datos e os rfto, nae © asolescenes con crac vac Ia talidad dels nrc aera cneamente pata gateizr el acceso als servicios de salud de manera opotuna, eicar con cated para proservacan el mejorar 9 promocién de Ia sales. De igul manera maniesto sabe sobre mis Sorecios sconces, achuniza ecfear ms Daou Peon, Eaictar pusba dela autorzsion otorgada para su atamveto, ser infomado sobre el uro gus se 4 uado © los mares, present ‘uj ante la aulondad competonte por riraccton ala ey una vez Naya agolado el varie de corsa 0 relamo aris NUEVA EPS Tevocarla presente utorzae, soli lesupesin de mis Jaton on los eases en Que sea procaceni mercer enna gata ms ‘Serechos y garatiasconsituconaies legaies ‘Atravas de mi fra cotfico due los Datos Personals suminstados (son veraces, veniicabiesy complet (i) que he eo en {otandad ef presente documento, 6 endo, estoy Ge acverdo con sv canted y (i) scala se manera voluntona is Poites De ‘ralamonio De Datos Personales y's fraiades descrias aniriormente pars el ratamento de mis dates personales pubis omipdvades, prvados y senses. ‘CONSENTIMIENTOS INFORMADOS 4. Acaplo que NUEVA EPS S.A, no asume responsabildad alguna sno mediante Ia expediin de Ia carta de conta © Gerben escra sabre a aceptacon express de la cobertra, grove pago dela cuba, sompre que pare erionces me encuentra en ‘buen ead do sa 2 Cenfime que he sido informado dara y tolimente de is cenicones contractual y de los servis que reibré cuando sea ‘acoplado en cad de usuario, tanto para mi, como para mi grupo fia, ademas cela fecha a partr do lacus ici vigoela Bian, que laos los serve solo se prestaran en las Gudades defnisns por NUEVA EPS SA y ena red Ge BS y prlesoraey et ‘Grectono madico vigerte ce mi Plan de Atencin Complement, dela manera camo Gebers uz y solar semicon si come ‘elas obigacones ecandmicas que nos coresgonder 3. Confemo que aceptoy conozco que el modelo Je atancén para las consltas de acceso direct es garanizado por Nueva EPS, err de las Primers dl Plan Se Benetioos en Saud que tenga Geinidas NUEVA EPS como sacss para afr 7 Que en caso tde1no estar angrado a alguna de elas, dabo relcar al cambio de IPS Prmana. Nueva EPS actualaara au sso, fenienso en then a fomacin de Cédga IPS Primaria PBS a wasladar egsrado en la sec "Il Datos de los Benefianos dol contrat” Esto slo apca para solic de afilacon al Pande Atencion Comglemeniaro Basic y Pia Pus. 4. En pleno uso de mis faculades flees y mentales torge mi conseniments para la realzaccn de la evaluacion Je esgo y segunda’ ‘equeria para e Pan Complementano de NUEVA EPS, quienes porn soar valoraciones mescas 0 © ‘Sacionaies en caso de ser necaaano, ‘5 Cualquer natin Rospialana, mégco,odorsiogo, unconar,ocualquer ota persona que haya sido constads poem. pod ‘sumnisar a NUEVA EPS S.A. copie dem historia cinica 0 de cualquier informacion sue la considera necesar” para la ‘arvatacen de este plan y para ia atencién de cusuor redamacon que afece cuaiquera de ie coberuras Ge mismo, ef Cmpamato de apo on a ay 23d 198, Ren 198 e189 dense J Sly demas aad a mater, 'S Contmo que en caso de acopiacion por parte de NUEVA EPS S.A. esta toil fomard pare dl conrato de pestacin de Series de Plan do Aencn Complemenara de NUEVA EPS S.A 7 Contima quell et contenido oe anexos del conrato de prestacion de Eervcos, que me fueron resus las dudes sobre eh el mismo y que conozco proceso de enveos "Contino gue ne aio nfcrmad Saray ttamente ave para el Plan Comelementaro itera. a ars extabecas por vavaro ve: 40 PO pena Fp ymenes de dagnosticoac) | _ ote cnc sen Pepgns. PAC) om EPS Oar sn as pine Aen Congenital cea PS, recenar dn Crain ene mae 230) exer era PS oe elobevecars ese Plan tera Btsio | Pu: Descent 090 macjase Sh norantaly 7% oat Pan En Casa: Deas page scat 3% Forest y 3 aa! WU ne. ‘en “temetodns ecanes de atone, Le ara nage eer ure aonb) ‘mines, near, vrs toe eu? Soi Cotes Taira areas apo oO sea?UNICO DE CONOCIMIENTO SARLAFT Etta nformacén es condencily ser uilzada para dar cumpliiento a la Crowle extera 000009 del 121 de Abs de 2016, expedida parla Superniendencie Nacora de Salud ‘TIPO DE CLIENTE 0 CONTRAPARTE TiPO DE SOLICTTUD | Chemie Conraste 1) PrestadorIPS || Proveedor [1] Vinouacién ) e Colaborador (Junta Drecva |) Accionsta ov Actuaizacion Regenal Zonal EJE CAFETERO Zonal Caldas 7 EINFORMACION GENERAL ‘PERSONA NATURAL "| Sendo pete Nomtres “ode aacarenio No. niacin DE ZULUAGA ua (Gbdula de Cudadania 25046148 Fecha de expedicén_| Luger de nacimiento | Fecha nacimiento Drecedn sanores7 Lavesa t1ox1931 | 1518 11 BARRIO ARGENTINA ‘Celular ‘Ciudad | Departamento Protesién ‘Ocupacion (cbdigo CHIU) | s1s6assso0_ | wanzates | caLpas PENSIONADA 7202 __RESPONDA SI NO ALAS SIGUIENTES PREGUNTAS cre 5 Feconocimiento, [eTiene grado de poder [cTiene vinculo con una persona: ve [oe [se v0 [Ee 3 aoe [PERSONA JURIDICA Social NIT Corea Elecirinico “Andoima ()Limitada | SASL) Oral) ecu Prvade Pabica Mista ‘Sin trio de te ie (ECONOMICA PRINCIPAL TD Guimico) Indust) Ovo | eu ~ Sevicos| | Comercial |) Financero Gaaigo Gi “] Tettone Celular ‘Gudea Depariamenta ; Cahier ata Departs pam m NTE LEGAL Nombre | SegundoNembre | Tipo de documento No Wenticacion ae Joc) ce Cipas ico "_ Direccén Teldione ‘daa Pieces INTAS Taner de poder ic? (Tene nony ana ‘Responda sl no ant siguientes preguntas | peal | ee | comer |S$1 LOS CAMPOS SON INSUFICIENTES) pram esponda 10 no a siguientes preguntas Parcel 0 a fe Pecometo| "rae | srsmmare | atts | Tape rine | ere sce ae fetter rn] see | ‘tr cat INFORMACION FINANCIERA rata paivor§ PavimanioS : s ' 600,00,000 oe TranaualesS Ota ngresos 5 ir s $000,000 nara tanclora a care de = [sxnaranas —TENFORMACION BANCARIA ras Frances Sunes! elton IV. REFERENCIAS COWERCIALES 5 Teelone recs Cond = ___V-OPERACIONES INTERNACIONALES - “Tipo de tansaccones __Prodicis nencie‘os en moneda exranere Erdos Morte ius Pais Moves 10N DE ORIGEN DE FONDOS de as siguientes tvertes(Detalle ocupacién cfc, actividad, negocio, et) cos ws lca ya ejerz0 dertro el marco egal. Los recursos que poteo no provianan de acbidades Penal Colombiana 0 culquer norma que moaique o adicone fen este documento es veraz vetfieable y me obligo a acuazarla anuaimente [EPS SA, para soot, consular. procasar, Surana reporaro divulge cualuir emda 6 que se encuenre debidaments autorzade pare manejaro admmestrar bases de datos, Ta ontenda on est formule 'e relaciones de negocio o comerciales, nose destinarn la franciacion del erorismo egaes adminisadores, de oda respontabitdad qu ado en este documerio odo volscion ge! mismo. ava de acvos 0.6 franciacion del terrrismo? incuidos en ists Inhibstorias como ta lista Canton? com asta Cliton? NO| Amin Crp Comat us rd sre cr enna oa rrmnsrs uta Provan se as sn a se oes Se ree oom ‘io veda conc bt oan hn Soin Seana Ps = mee as re ‘eos ¥ Fn e erm eatin wean oman wea arn xen ora cae mace wt enc utr pesran a eg cary oes rm ara icono towne 3m rad ain ei pe, kn atc 10% pas. re ape utes y vas. wo an se brn aren stages sa narra eon Totty snc sonata = rns ssi rns wor Cine Coneron ina “ner nova sree ons feasts ss my TenthFECHA DE NACIMIENTO 11-MAR-1931 LA VEGA (CAUCA) JAR DE NACIMIEN 1.51 A+ F ESTATURA 3 mv ON ee mosugo FECHA ¥ LUGAR DE EXPE REPUBLICA DE COLOMBIA IDENTIFICACION PERSONAI CEDULA DE CIUDADAN momero 25.046.148 LOPEZ De ZULUAGA (@éRedeban: tM 42 2022“ 21838 Revie ’ CORRESPONSAL BANCOLOMBIA BARRIO LLERAS CARRERA 23 # 45 WALCO: 300701 (256 2 aS _ CU TER: 12827766 Fe RECIBO: 00928 FRA: COSES ¢ RECAUDO spre: 307 CONVENIO; 77843 MAEVE EPS PIRMER PRC REF: QO00CO000000000025 046" na es responsable por los sery a prestados por el CB El CB ro puede pres: Servicios financiers por su cuerta. ver’ fi qe pe la infornacion en este cocurento este