Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. TONNE SoLIcITUD DE AFILIACION PAC PACOSOT2022001918% lan de Atenciin Complementar nueva [AUTORIZACION PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES LUZ MARIA GIRALDO JIMENEZ , identficado con Cédula do Cudadania, numer, 24327515 acluando en nombre prop, otra, ‘onseniminta previo, exprso @ iformado a NUEVA EPS S.A idenficada con NIT 900.15 264 para que efecin ol Tralamien’o de mis Oatos Personales de acuerdo can lo eslabiecio en la POLITICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES disponible en cualuiers de sus sedes, yen su pana web wan nuevacps.com co y para las naiades ve '8@ sealan continuacon 42) Afliacon y moviiad en el Sistema General de Seguridad Social en Sal, identiiaciin y vadacion de derechos de ailados y beneFlaros. b)Aclualzar bases de datos yramitar a apertura yl vinculacisn de productos yo servicios de salut Vader informacion con las dlrentes Bates do datos de aoridades ylo enticades estlaes dems enidades que frmen pare ‘el Sistema General de Seguridad Socal en Salud. 1) Realzar, vaidar, sutonzar, verfcat la presiacion de servicios de salud (autorzaciones, cli, medicamentos, loancias © Ineapecidades, asistencia a viajes, servo de ugencas, sericos domicares).inclyyendo, cuando sea requerco, la consulla y Tepreduccén de datos senibleslles come a historia inca, magenes y todos acvolos due revel das eltvos ams als 1) Elaborar y reportar informacion estadiicn, encuesias de. satslaccn, estidos y andlsis de resgos y asegutabiidad Correspondents alos servicios orecdos, incuyendo la posibidad de contactarme para sichos propestos, {) Los Datos Personales suminsrados podrn crear, ransorrsey rece cr lo tolaidad de las areas de NUEVA EPS incluyende {ured de oficnas, sus alados comerciales los prestadores de sori de salu, provondores de servicios de alojaento de sistem ss, de mantenimento, sericos de analsis, servic do mensajeva por correo fica, servicios de cal center, gesbin Ge cobvo do cartera 'yrecaudo, ents ots, que permitan a cumplmeno de su obigacones gales y cantraclusles, propas de Su objeto social nena eorex. 2) Envar mensajes, notfcaciones 0 aletas a raves de cualquier medio para divulgarinformacién legal, de seguridad, campatias Gomercales, publctaries, de mercadeo, eventos U oros boneioas acerca do productos ylo servos, ar a conccer las meara5 © ombios en sus canals de atancin, asi como dar ® conocer oes services yo producios oecdos por NUEVA EPS 0 sus aiacos comerciales. In) Atoncén de cualquier reclamacion, consulta 0 quia para ofecos de la presente auloizacion se entiende por ‘Datos Personnes to Informacién publes, semprivada,prvada y sensibie que sunnste por moda isco, dial o electronica 0 por cualuir otro medio. {Asi mismo, se eniende por “Tralamiento recdlecta,amacenar. organza, ublzar, cular, transmis, tranatecr,actuazar,recticar. ‘uptimi, elminer'y en General gestionar cualquier operacion sobre mis dalos Personaies e inlormacion credit, fnanciera y {omercal en medosMisicos, diitaes,electroricos o por cualquier ot medo. Finalmente, manifesto haber sido informado que Iae respuestas las preguntas que soan hechas cuando se tate sobre datos ensibles 6 sobre datos oe los nifios,nifias 0 adolescentat on de caracter voluntary la fhalad de la informacion ser unicamente para garanzer el acceso alos servicios de salud da manera oportuna,eficaz y con calidad para la preservacon, el meorarwento y le promselon dela sal. De igual manera manfista saber sobre mis derechos conocer. acualizary reciicar mis Oalos Personals, Esker prusba dela autorizacin olorgade para su talamieno, se formed sobre ol uso que se ha dedo alos msmos, presontar (jas ante la aulonided competonte por ifracién a slay Una vez haya agotado ol rite de consulta o reclamo ante NUEVA EPS, ‘vocatla geasenteaulerizacen, slit la supresin de mis datos en os casos en que sea procedentey ercer en forma gratuita mis Gerechos y garantias constitucionalesy legaes. [Atavts demi ma cartico que los Gatos Porsonales sumiitrados () sn veraces, veriicablesy compltos (i) que he leido en su {olalded el presente document, lo eriondo, estoy de acuerdo con su contenido y i) acepto de manera voluntaria la Poliica De ‘Tratameno De Datos Personalesy Tas fnaidades descrias anterormente para el Yatamisntc de mis datos personales pibics, somprivados, prvados y sensiles. . ‘CONSENTIMIENTOS INFORMADOS 1 Acepto que NUEVA EPS SA. no asume responsabilidad alguna sino mediante la expediion do la cardtula del contato © erfcacén escra sobre la aceptacn expresa de a cobertura, previo pago de a cua, sempre que para enfonces me encuentre en buen estado de sal, 2. Gonfmo que he sido informado cara y totalmente de las condiciones conractales y de los servicos que recibré cuando sea capaco on aad Se uruara lantoparé mi como param Quo fara. ademas del echo a pare del cal nia vgenc _ Pan ue loos lo sovidos solo so pretaran an las clusedesGothide po NUEVA EPS S.A. yen ined de Sy profsionaas del mide vigete de mi Plan Go Atercon Consemetara, dla manera como debe ula” y slicer servcos, es! come dels osgaconeseconomicas que nos correspondon ‘Confmo qe acepoy conozco que el model de alrcin pra las consuls de acceso deco es garantzato por Nueva EPS, feo de a IPS Prmars del Plan Se Benefo0s en Soud quo tenga doidas NUEVA EPS com sada para lal, y queen a0 sar asgedo a agra de els, Gobo relza’ ol carbo do IP Prmara. Nuova EPS actualzaré au sstema, tendo en ‘niomectn de Coago IPS Primaria PBS 0 Watloda regsrada ena seccon “laos de los Beneciaos del contrat 9 sole aplca para solicitud de afliacion al Plan de Atencién Complementario Basico y Plan Pls. ‘de mis focutades fisicas y meriales ofrgo mi consentiment para la reaizacon de la evalacon de esgo y funeonaro,o ualauier otra persona que haya sido consitada por ni, pods médico, adonitiog, ‘copia demi historia clinica o de cualguer nformacion que eta considera necesaria para ls a alencion de cualguer recamadion que afecie cualquiera de las coberuras del mmo: en a Ley 28 e160, dele Resa 1805 de 1009 dt Mision de Sale ydomds normand de NUEVAowt Cites Centon one TIPO DE CONTRATO TIPO DE APIUAGION ONOVEDAD | NUMERO OF CONTRATO [Close nal ans [vane [Toomer |e, Clcovene Cleo pe a [Pamir comesrenoncnn | ao ———| SS eeDE MATERNIDAD YA EP AMEN QU HL BURUND SERA PARA CA CONTRATAMTE CONTE COMPARENAPRMAEnTE DL CONTRATATE PaRENTESCO DN EPS ACTUAL Y COMPARIA ANTERIOR iran soucrucen oe commons) “Tigo DF ANTIGUEOAD (Pots dn sal, Medina Propagat, PAC) ‘GOMPARTA ANTERIOR {Pol de Saud, Medicina Propagacn PAC) aoe x eat EPS encanto aol Arn Caan ng sc lar Ero 3178S Conran a EPS, on acs AdurtarCwecdn vgn (romayor 30 Ba pe par dew EFS 9 ace coaster asain breco che |DEL PAGO Pan nar Bio Plus: Deseo eae fntcpede She emesialy 7% nue lan En Casa Deseuono gd antpooeiil{OLE Wan oAaNOSTICNDO 9 Hk PADECIOO ALGUNA DE LAS SIOLIENTES. ITE COMTROLADA) SUBRAYE CAEMEERMEDAD wri cae oer brongui a 0 EPOC (Enlornedad puna Oosucva Ciccn), eriradaes olmvres es 0, tgs, co aca, user, pares ede sts Tom oiomese apc en oi Suro se ariesfora: {Gu (Ono ut oo de Carcr a caso de covrvacorar) Cane eS Se GUENTES SINTONAS, VOLE HAN DAGNOSTICADO VO HAPADECIDO ALGUNADE LAS SIGUENTES {AUN CUANDO SU ENFERWEDAD YAESTE CONTROLAH) SUBRAYE LatMrCnuc ons rns come: enforced eal nica, eared ailecones de aang (enema? econ remedies w odo ro, pate) dl stage, con race, ance, prceos jlo gaan Par, les leva, heroes ce cake’ pod ora eames (spechon ie Se Gunreuen ss dy5 rca one de tara a ay ru ” ciel Sel mags ys ered ons» = sacha En cao oe mesameris rogave on ea chem oun y Mecuenn canine Sr) ‘OBSERVACIONES OSIS Y PRECUENCIA eta cola de alr crea yo cra MODIFCACION: Moxon de cto yo mscra para veatza a ‘btn alomaton lca svt de a Cut pagan Pn aA Complanatses® gs yg ro san aeguacl oFORMULARIO UNICO DE CONOCIMIENTO SARLAFT Esta informacion es confdencialy sora viizada para dar cumpiimvenio ala Cul exiera 000009 de 21 Ge Arle. 2016, expedida por la Superntendenca Naconal de Salus 5 TIPO DE CLIENTE 0 CONTRAPARTE. TIPO DE SOLICITUD Cliente Coniratsta— |) PrestadorIPS | Proveedor Vinculacon Golaborador || Junta Directiva || Accionista ovo. Actualizacion Regional Zonal EJE CAFETERO. Zonal Caldas LINFORMACION GENERAL PERSONA NATURAL ‘Segundo apelido Nombres Tip de documento No Ieeriiacion JIMENEZ LUZ MARIA (Cédula de Chudadania 24327515 Fecha de expedicin | Lugar de nacimiento | Fecha nacimiento Direccion oans/1977 ARANZAZU. 0504/1958 KR 22708 06 Ciudad] Departamento Protesion (Ocupacion (codigo CHU) MANIZALES | _CALDAS PENSIONADA 7282 RESPONDA SIO NO ALAS SIGUIENTES PREGUNTAS [Tene grado de poder [giana vinoulo con una persona NO |pubiico? NO | onsiderada PEP? bl PERSONA JURIDICA NT Correa Electrénico ‘Anonima[) Umitadal) SAS |) Ova | cual? Poblica [| Mista ‘Sin nimo de cro "ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL Industrial [Otro |) Cua? Comercial) Financiero| CBcigo CHIU ‘Celular Ciudad Departamento Departamentoaa . Egresos mensuales ao sda as gees ere (ale nan. oo, stu. rece) ‘negocio © comerciales, no se destnaran ala fianciacin del terrorism, y administradores, de toda responsabilidad que se derve por informacion ves dela violacon del mismo.sc any note Migs con na Co Est iro ocmerts ete lest ae Fach race y ome aptce eel Samet ern rac aay coca ea ean oreo arn aca 0 mnt lc capt sca oe 0% pts Wa re cpa oss iy ts ra Parsi brnco earn, uo ae rcpt aoa iat stan hora, seasons ‘ca ‘ve po esa oa eee eer atte neawere nat “ses * pase?.sis Ga OO wee ar wane p . | 4 . . eo Ow (OTT manasa Ee ve ate be tape Pea ceREPUBLICA DE COLOMBIA IDENTIFICACION PERSONAL CEDULA OE CIUBDADANIA numero 1.053,.818.059 LOPEZ GETIAL areuinos ~~ ALEJANDRA FECHA DE NaciMieNTo 16-MAR-1992 MANIZALES (CALDAS) LUGAR CE NACIMIENTO 1.55 O+ Ec ESTATURA GS.AH SEXO 27-ABR-2010 MANIZALES FECHA Y LUGAR DE EXPEDICIONSL te tannt Jemma ~ INOICE DERECHO BEGISTAADOR NACONAL ama ane OaREPUBLICA DE COLOMBu IDENTIAICAC:ON PERSONA: CEDULA DE CIUDADANIA _ 75.103.351 NUMERO MEJIA GIRALDO APELLIDOS JUAN PABLL i HV. ‘POR. HES! LR vey ia) (CALDAS) Tava ESTATURA FECHA DE NACIMIENTO MANIZALES LUGAR DE NACIMIENTO 02-ENE-1985 At M Gs. AH SEXO 07-ENE-2003 MANIZALES FECHA Y LUGAR OE EXPEDICION Ottng fe neasiaanolid countWRedebar’ Wy *4 7 CORRESPONSAL BANCOLY MULTIPAGAS SANCANC 2 CRA 27A 66 340 LOC 66¥ CUNEO, SOLU Ke Bt. PEI “Sade tk Ze We 1 otV9_41 220101 EMVCO éeRedeban’ ENE 25 2022 15: 32:35 RBMICT 9, 41 CORRESPONSAL BANCOLOMBIA MULTIPAGAS AVENIDA SAN CRA 23 60 26 C. UNICO: 3007022468 TER: AlZ22111 RECIBO: 004754 RRN: 007820 RECAUDO APRO: 153538 CONVENIO: 77843 NUEVA EPS PIRMER PAG REF: : 327515 OL OMDTA eS ea ble bor i ea prestads por el CB. El CB no puede prestar servicios financieros por su cuenta, Verifique que la informacion en este docunento este correcta, Para recl anos conuniquese al 18000%1 2345. Conserve esta tinltg como soporte, xix COMERCIO *%%