LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU) 2

PKO
DESA KARANGWANGI Bulan : September

Komplikasi yg ditangani oleh Nakes Jumla

Cakupan
No NAMA POSYANDU Sasaran Sasaran Sasaran Sasaran Risiko PKO
Bufas Bulin Buteki Bumil Risk Tinggi oleh Anemia ( < 11
Masyarakat Bumil Bulin Bufas
gram/ml)
Tertangani dirujuk Tertangani dirujuk Tertangani dirujuk TM 1 TM3

1 2 3 4 5 6 7 0 9 10 11 12 13 14 15 16
1 ANGGREK 18 18 18 4 - - - - - - - - 0 0
2 SINARJAYA 13 13 13 3 - - - - - - - - 0 0
3 KARANGSETRA 11 11 11 2 - - - - - - - - 0 0
4 MAWAR 14 14 13 3 - - - - - - - - 0 0
5 MELATI 16 16 14 3 - - - 1 - - 1 0 0
6 SINAR LAUT 1 18 18 18 5 - - - - - - - - 0 0
7 SINAR LAUT 2 14 14 14 3 - - - 1 - - - 1 0 0
8 TERATAI 18 18 17 2 - - - - - - - - 0 0
Jml Bln ini 122 122 118 25 - - - 2 - - - 2 0 0
% Bln ini 8.00 0 0
Jumlah bulan lalu 2 0 2 0 0 0 4 0 0
Kum s/d bln ini 15 0 0
% Kumulatif 60.0 0 0
AN IBU) 2

tember

Jumlah Komplikasi pada ibu hamil, bersalin dan nifas

Kurang Konfirmasi
energi Perdarahan Abortus Prekeklamsia/ Infeksi Tuberculosis Malaria Jantung DM Positif Covid Lain-lain
Eklamsia
Kronis 19
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 3 2 0 0 2 0 0 12
0 0 0 12 8 0 0 8 0 0 48
 LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)
DESA : KARANGWANGI Bulan : September TAHUN :2021
Sasaran
No NAMA POSYANDU Bumil K1 K1 K2 Bumil Amanat
Akses Murni Buku KIA Notifikasi Tabulin Persalinan
TT1 Fe1 K4 TT2 Fe3
Bulin Buteki
Proyeksi Risk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 ANGGREK 17 1 17 17 2 2 1 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 SINARJAYA 15 1 15 15 2 2 1 2 2 0 2 1 2 1 0 1
3 KARANGSETRA 18 2 18 18 1 1 1 1 1 0 1 1 1 2 1 2
4 MAWAR 11 2 11 11 1 1 1 1 1 0 1 0 1 2 1 2
5 MELATI 16 2 16 16 3 3 1 3 3 0 3 1 3 2 2 2
6 SINAR LAUT 1 20 1 19 19 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1
7 SINAR LAUT 2 13 2 13 13 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
8 TERATAI 15 1 13 13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 -
Jml Bln ini 125 12 122 122 12 12 8 12 12 3 12 6 12 10 8 10
% Bln ini 9.60 9.60 6.40 9.60 9.60 2.40 9.60 4.80 9.60 8.00 6.40 8.00
Jumlah bulan lalu 12 11 11 12 12 9 12 5 12 12 9 12
Kum s/d bln ini 88 77 77 69 69 77 66 77 77 74 71 61
% Kumulatif 70.4 61.6 44.8 55.2 55.2 61.6 52.8 61.6 61.6 59.2 56.8 48.8
SEHATAN IBU)
mber TAHUN :2021
Bulin Nakes Tempat Pers
K6 TT3 TT4 TT5 Anemia Bumil JML
Bumil Hyp-t BDD Nakes Kemitraan Jumlah Kelahiran Sarkes Non
Lain Linakes Sarkes
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31 32
1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 0
1 0 0 0 0 0 - 1 0 1 1 1 0
2 1 0 0 0 0 2 0 0 2 2 2 0
2 0 0 0 0 0 2 0 0 2 2 2 0
2 1 0 0 0 0 2 0 0 2 2 2 0
1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 0
1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 0
- 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - 0
10 2 - - - - 9 1 - 10 10 10 -
83.33 1.60 0.00 0.00 0.00 0.00 7.38 0.82 0.00 8.20 8.20 8.20 0.00
12 2 - - - - 9 - 2 10 13 11 2
74 4 4 6 - 1 43 26 9 71 76 60 16
616.7 3.2 3.2 4.8 0.0 0.8 35.2 21.3 7.4 58.2 62.3 49.2 13.1
 LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU) 2
DESA : KARANGWANGI Bulan : Agustus TAHUN : 2021

Jumlah Pasien Gakin Kunjungan Nifas

No NAMA POSYANDU Sasaran Sasaran Bulin
Sasaran Vit A Nifas Cak Buteki
Bufas Buteki
Bumil Bulin Buteki KF1 KF2 KF3 KFL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 ANGGREK 18 18 18 1 0 0 1 1 1 1 1 1
2 SINARJAYA 13 13 13 1 0 0 1 1 1 1 1 1
3 KARANGSETRA 11 11 11 2 0 0 2 2 2 2 2 2
4 MAWAR 14 14 13 0 1 0 2 2 2 2 2 2
5 MELATI 16 16 14 0 0 0 2 2 2 2 2 2
6 SINAR LAUT 1 18 18 18 0 1 0 1 1 1 1 1 1
7 SINAR LAUT 2 14 14 14 0 0 0 1 1 1 1 1 1
8 TERATAI 18 18 17 0 0 0 - - - - - -
Jml Bln ini 122 122 118 4 2 0 10 10 10 10 10 10
% Bln ini 8.20 8.20 8.20 8.20 8.20 8.47
Jumlah bulan lalu 13 13 13 13 13 13

Kum s/d bln ini 77 77 77 77 77 77

% Kumulatif 63.1 63.1 63.1 63.1 63.1 63.1
 AN

BULAN : September

Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
NO. NAMA POSYANDU Sasaran Bumil

Anemia Ibu Hamil Ibu Hamil

Diperiksa Anemia Diperiksa KEK (LiLA Diperiksa Positif (+) Diperiksa GD >140 Datang Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
(8-11 ditawarkan Hasil Tes Mendapat
Hb mg/dl) (<8 mg/dl) LiLA < 23,5 cm) g/dl dengan Tes HIV dites HIV HIV (+) ART
HIV(+)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 ANGGREK 17 2 0 0 2 0 1 1 0 0 0 2 2 0 0
2 SINARJAYA 15 2 0 0 2 0 - 0 0 0 0 2 2 0 0
3 KARANGSETRA 18 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0
4 MAWAR 11 1 0 0 1 0 - 0 0 0 0 1 1 0 0
5 MELATI 16 3 0 0 3 0 - 0 0 0 0 3 3 0 0
6 SINAR LAUT 1 20 1 0 0 1 0 - 0 0 0 0 1 1 0 0
7 SINAR LAUT 2 13 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0
8 TERATAI 15 1 0 0 1 0 - 0 0 0 0 1 1 0 0
Jml Bln ini 125 12 - - 12 - 3 1 - - - 12 12 - -
% Bln ini 10 0 0 10 0 2 1 0 0 0 10 10 0 0
Jumlah bulan lalu 15 0 0 15 0 0 0 0 0 0 15 15 0 0
Kum s/d bln ini 50 0 0 36 0 3 1 0 0 0 50 27 0 0
% Kumulatif
 ANTE NATAL TERPADU

Integrasi Program

Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam

HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) (PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Kehamilan

Ibu Hamil HIV(+)

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
mendapat Diperiksa Ibu Hamil mendapat Ibu Hamil Hasil Obat** diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
diperiksa diperiksa Hasil Tes diperiksa Hasil Tes
Persalinan kan Mikroskop Malaria (+) kan Kina/ Dahak Dahak Ankylosto Ankylosto diobati IMS IMS (+) diobati Hepatitis B Hep B (+)
Persalinan Perabdominam kelambu is/RDT ACT TB(+) ma ma (+)
Pervaginam
(SC)
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- - - - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pelaksanaan kelas ibu hamil

han Hepatitis B dalam

Kehamilan
Jumlah
Desa yang Jumlah Jumlah Ibu suami/kel Jumlah
Hamil yang bidan yang
melaksana Kelas Ibu mengikuti uarga yang melakukan
kan kelas Hamil yang mengikuti
Ibu Hamil ibu hamil terbentuk kelas ibu kelas ibu kelas ibu
diobati hamil hamil hamil

35 36 37 38 39 40
0 1 1 10 3 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

- 1 1 10 3 1
0 1 10 10 2 1
0 0 0 0 0 0
0 1 1 10 3 1
 CAKUPAN KB AKTIF DAN KB PASCA SALIN
BULAN : September TAHUN : 2021

Pelayanan Keluarga Berencana Peserta KB Aktif

NO NAMA POSYANDU PUS %

PUS 4 T ber Komplikasi Kegagalan Efek Samping Drop Out Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP MAL Jml Peserta
KB KB Aktif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 12 13 14 15 16 17 18
1 ANGGREK 124 1 0 0 0 0 0 2 10 0 0 0 0 0 12 9.6774193548
2 SINARJAYA 128 2 0 0 1 0 0 4 8 0 0 0 0 0 12 9.375
3 KARANGSETRA 200 1 0 0 0 0 0 2 4 0 0 0 0 0 6 3
4 MAWAR 132 1 0 0 0 0 0 2 8 0 0 0 0 0 10 7.5757575758
5 MELATI 161 0 0 0 1 0 0 1 11 0 0 0 0 0 12 7.4534161491
6 SINAR LAUT 1 109 0 0 0 0 0 0 2 15 0 0 0 0 0 17 15.596330275
7 SINAR LAUT 2 113 0 0 0 0 0 0 5 10 0 0 0 0 0 15 13.274336283
8 TERATAI 106 0 0 0 0 0 0 4 11 0 0 0 0 0 15 14.150943396

Jumlah 1,073 5 - - 2 - - 22 77 - - - - - 99 9

% Cakupan
 Jumlah Peserta KB Paska Persalinan (0-42 hari) Jumlah Peserta KB Pasca Keguguran

Jml Peserta
Kondom Pil Suntik AKDR Pasca AKDR Implan MOW MOP MAL Jml Kb Paska Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP KB Pasca
Plasenta Persalinan Keguguran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 0 30 31 32 33 34 35 36
0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
0 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -

- 8 7 - - - - - - - - - 1 - - - - 1
 LAPORAN PWS BAYI (PROGRAM KESEHATAN ANAK)
TATALAKSANA KOMPLIKASI NEONATUS
DESA : KARANGWANGI TAHUN : 2021
Bulan : September

SASARAN Neonatal Risiko Tinggi PKN Distribusi Komplikasi pada Neonatus yang ditangani (rujukan + tertangani di Puskesmas) BBL yang dilakukan SHK

No NAMA POSYANDU
Konfirmasi
Lahir Tertangani di Tetanus Kelainan Komplikasi
Bayi 15% risk Rujukan L P BBLR ( < 2500 gr) Asfiksia Infeksi
Neonatorum Kongenital
Positif Covid
Lainnya
Abs %
Hidup Puskesmas 19

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 ANGGREK 18 16 2 - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 SINARJAYA 15 12 2 - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KARANGSETRA 12 11 2 - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 MAWAR 14 12 2 - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MELATI 16 14 2 - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SINAR LAUT 1 13 16 2 - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SINAR LAUT 2 13 13 2 - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TERATAI 14 15 1 - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Jml sd. Bulan ini 115 109 15 - - - - - - - - - - - - -
% BLn ini 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Jumlah bulan lalu 4 0 3 1 0 2 0 0 0 0 2 0 0
Kum s/d bln ini 7 1 6 8 4 6 2 - - - 4 - 7
% Kumulatif 46.66666666667 6.6666666667 40 53.3 26.7 40.0 13.3 0.0 0.0 0.0 26.7 0.0 46.7
 Bayi
SASARAN Kunj. Saat Lahir mendapatkan
IMD
Bayi di ukur Bayi di ukur
No NAMA POSYANDU panjang badan≤ 48 panjang badan> 48 KN1 KN2 KN-3
Anak Balita cm (BBL stunting)) cm
Lahir Bayi 15% risk (1-5 Th L P
Hidup kurang 1 hari)
L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9 10 11 12 13 14 15 16
1 ANGGREK 18 16 2 70 0 0 1 0 - 0 1 0 1 0 1 0
2 SINARJAYA 15 12 2 50 - 0 1 0 - 0 1 0 1 0 1 0
3 KARANGSETRA 12 11 2 47 - 0 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1
4 MAWAR 14 12 2 55 - 0 - 1 - 0 - 1 - 1 - 1
5 MELATI 16 14 2 65 - 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 SINAR LAUT 1 13 16 2 70 - 0 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1
7 SINAR LAUT 2 13 13 2 55 - 0 1 0 - 0 1 0 1 0 1 0
8 TERATAI 14 15 1 69 - 0 - 0 1 0 - 0 - 0 - 0
Jml sd. Bulan ini 115 109 15 481 - - 6 4 2 3 6 4 6 4 6 4
% BLn ini 0 0 5.50459 26.66667 1.73913 2.608696 5.22 3.478261 5.22 3.47826087 5.22 3.47826087
Jumlah bulan lalu 0 0 0 0 4 6 6 3 6 3 6 3
Kum s/d bln ini - 1 5 5 15 18 18 - 30 30 30 30
% Kumulatif 0 0.9 4.6 33.3 13.04348 15.7 15.65217 0.0 26.0869565 26.1 26.0869565 26.1
 LAPORAN PWS BAYI (PROGRAM KESEHATAN ANAK)
DESA: KARANGWANGI Bulan : Agustus

Bayi Baru Lahir

KNL BBL mdpt Salep Mata BBL mdpt Injeksi Vit K BBL mdpt Imunisasi TN Hidup Mati
HB 0
Normal BBLR
L P L P L P L P L P L P
L P L P
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0
- 1 - 1 - 1 - 1 0 0 - 1 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0
1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
- 0 - 0 - 0 - 0 0 0 - 0 0 0 0 0
6 4 6 4 6 4 6 4 - - 6 4 - - - -
5.22 3.47826087 5.22 3.47826087 5.22 3.47826087 5.22 3.47826087 0.00 0 5.22 3.47826087 0.00 0 0.00 0
6 3 6 3 6 3 6 3 0 0 6 3 0 0 0 0
30 30 30 30 30 30 30 30 - - 30 30 2 4 - -
26.0869565 26.1 26.0869565 26.1 26.08695652 26.08695652 26.1 26.0869565 0.0 0 26.1 26.0869565 1.7 3.47826087 0.0 0
 Tatalaksana BBLR Kunjungan Bayi

BBLR Hidup BBLR Tertangani BBLR dirujuk B-3 B-6 B-9 B-12 Kunjungan bayi
Paripurna

L P L P L P L P L P L P L P L P

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 3 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - 4 3 5 6 6 3 5 2 5 4
0.00 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 3.67 2.75 4.59 5.50 5.50 2.75 4.59 1.83 4.59 3.67
0 0 0 0 0 0 7 3 4 3 5 4 6 4 4 4
2 7 2 4 - - 28 10 27 14 25 12 32 20 25 22
1.7 6.08695652 1.7 3.4782608696 0 0.0 25.7 9.2 24.8 12.8 22.9 11.0 29.4 18.3 22.9 20.2
 Balita memiliki Buku
Bayi memiliki Buku KIA Kunj. Balita KIA

L P L P L P

49 50 51 52 53 54
1 1 3 4 1 2
1 0 3 4 2 4
1 1 5 7 1 3
2 0 3 4 1 2
1 1 5 4 5 4
1 1 3 4 1 4
1 1 6 3 7 2
0 0 4 3 4 2
8 5 32 33 22 23
7.34 4.59 6.65 6.86 4.57 4.78
24 35 4 35 24 35
109 99 89 81 109 99
100.0 90.8 18.5 16.8 22.7 20.6
 CAKUPAN KB AKTIF DAN KB PASCA SALIN
BULAN : Agustus

Pemantauan Persediaan Alat Kontrasepsi

Sisa Bulan Lalu
NO POSYANDU Penerimaan Penggunaan
Pil Suntik AKDR Implan Kondom Pil Suntik AKDR Implan Kondom Pil Suntik AKDR
1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ANGGREK
2 SINARJAYA
3 KARANGSETRA
4 MAWAR
5 MELATI
6 SINAR LAUT 1
7 SINAR LAUT 2
8 TERATAI

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ersediaan Alat Kontrasepsi
Penggunaan Sisa
Implan Kondom Pil Suntik AKDR Implan Kondom
11 12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI KABUPATEN

Bulan : Agustus TAHUN:2021

JUMLAH ANAK
JUMLAH SASARAN MENDAPATKAN LAYANAN JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG
SDIDTK

NO NAMA POSYANDU STATUS GIZI GANGGUAN PERKEMBANGAN

BAYI ANAK BALITA BAYI 4 KALI BALITA 2 GANGGUAN

KALI MOTORIK MOTORIK SOSIALISASI/ PERILAKU
KURUS PENDEK BICARA
KASAR HALUS KEMANDIRIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 ANGGREK 16 70 1 0 0 0 0 0 0 0 0
2 SINARJAYA 12 50 1 0 1 1 0 1 0 0 0
3 KARANGSETRA 11 47 1 1 0 0 0 0 0 0 0
4 MAWAR 12 55 - 1 0 0 0 0 0 0 0
5 MELATI 14 65 1 1 0 0 0 0 0 0 0
6 SINAR LAUT 1 16 70 1 1 1 1 0 0 0 0 0
7 SINAR LAUT 2 13 55 1 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TERATAI 15 69 - 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 109 481 6 4 2 2 0 1 0 0 0
AK DI KABUPATEN

MBUH KEMBANG TINDAK LANJUT

GANGGUAN GANGGUAN AUTISME* GPPH* STIMULASI RUJUKAN LAIN-LAIN

PENDENGARAN PENGLIHATAN

14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0
 REKA

Bulan : September TAHUN :2021

Jumlah Kunjungan Umur Jumlah Kunjungan Umur di MTBS Jenis Kelamin Jenis Kunjungan

NO NAMA POSYANDU Batuk / Sukar Bernafas

12 Bln - 5 12 Bln - 5
2-12 Bln Jumlah 2-12 Bln Jumlah L P Jumlah Pertama Ulang Jumlah Pneumonia
Th Th Berat / Peny Pneumonia
Batuk Bukan
Pneumonia
Sangat Berat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 ANGGREK 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 3 0 0 1
2 SINARJAYA 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1
3 KARANGSETRA 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2 0 0 1
4 MAWAR 1 0 2 1 0 2 1 0 2 2 1 3 0 0 1
5 MELATI 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 0 2 0 0 0
6 SINAR LAUT 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 2 0 0 0
7 SINAR LAUT 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0
8 TERATAI 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 0
JUMLAH 8 4 12 8 4 12 8 4 12 12 3 15 0 0 4
 REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN MTBS

Klasifikasi

Diare Demam Masalah Telinga

Diare dengan Campak dengan Campak dengan Demam Demam

Diare Dehidrasi Diare Tanpa Diare Persisten Penyakit Berat Demam Bukan Demam Bukan Infeksi Telinga Infeksi Telinga
Dehidrasi Diare Persisten Disentri Malaria komplikasi komplikasi mata Campak Berdarah Berdarah Mastoiditis
Berat Dehidrasi Berat dengan demam Malaria DBD Akut Menahun
Ringan-Sedang berat dan mulut dengue berat Dengue

18 19
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0
1 0
1 0
1 0
4 0
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ah Telinga Status Gizi HIV

Tidak Ada Anemia HIV

Kemungkinan
Sangat Kurus Kurus Diduga HIV Terpajan HIV Bukan Infeksi
Infeksi Terkonfirmasi
HIV

36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN MTBM

Bulan: September TAHUN : 2021

Jumlah Kunjungan Umur Jumlah Kunjungan Umur di MTBM Jenis Kelamin Jenis Kunjungan

NO NAMA POSYANDU

N1 N2 N3 1 - 2 Bln Jumlah N1 N2 N3 1 - 2 Bln Jumlah L P Jumlah Pertama Ulang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 ANGGREK 1 1 1 1 4 1 1 1 1 4 1 0 1 1 0
2 SINARJAYA 1 1 1 1 4 1 1 1 1 4 1 0 1 1 0
3 KARANGSETRA 2 2 2 2 8 2 2 2 2 8 1 1 2 1 1
4 MAWAR 2 2 2 2 8 2 2 2 2 8 - 1 2 - 1
5 MELATI 2 2 2 2 8 2 2 2 2 8 1 1 2 1 1
6 SINAR LAUT 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1
7 SINAR LAUT 2 1 1 1 1 4 1 1 1 1 4 1 0 1 1 0
8 TERATAI - - - - - - - - - 4 - 0 - - 0
JUMLAH 10 10 10 10 40 10 10 10 10 44 6 4 10 6 4
APITULASI LAPORAN KEGIATAN MTBM

enis Kunjungan Klasifikasi

Masalah Pemberian
Infeksi Bakteri Ikterus Diare HIV Masalah Pemberian ASI Minum pada Bayi PASI
BB Rendah BB Rendah
Jumlah Infeksi Bakteri Infeksi Bakteri Mungkin Bukan Tidak Ada Diare Dehidrasi Diare Dehidrasi Diare Tanpa HIV Kemungkinan BB Rendah Menurut Umur - BB Rendah Menurut Umur -
Berat Lokal Infeksi Ikterus Berat Ikterus Sedang Ikterus Berat Ring-Sed Dehidrasi Terkonfirmasi Diduga HIV Terpajan HIV Bukan Infeksi Menurut Umur - Tidak Ada Menurut Umur - Tidak Ada
HIV Masalah Masalah
Masalah Masalah

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 - - - - 1 - - - - - - - - - - - -
Bulan Puskesmas No Nama Ibu / Usia Nama Suami/Usia
 REKAPITULASI KEMATIAAN IBU BY NAME BY ADDRESS

TAHUN 2021

Penyebab Status
TANGGAL Kematian PEKERJAAN
ALAMAT (desa)* Kematian KEMATIAN (Bumil-Bulin- SUAMI*
(Diagnosa)
Bufas)
NAME BY ADDRESS

PENDIDIKAN TEMPAT *Jika (+) di RS

IBU PENOLONG PENOLONG
(SD,SMP,SMA, KEMATIAN - Berapa jam / PERSALINAN TERAKHIR GPA
(RMH,PKM, RS)* hari ???
PT)*
 Jarak Faktor 4 T
Faktor 3 T OVM Bidan yang Menangani
Kehamilan dr (Muda, Tua, (DMT)
anak terakhir Banyak, Dekat)
 Keterangan Fotokopi KK/KTP,
Jaminan Kesehatan, Buku KIA, Kohort,
Partograf, Kronologi Kasus, Analisis
Masalah, RTL
Bulan Puskesmas No NAMA ANAK Jenis Kelamin
 USIA KEMATIAN
TANGGAL
ALAMAT (DESA-Kec-PKM) (N1,N2,N3,BAYI,BALITA, TANGGAL LAHIR KEMATIAN
LM) * hari, bln
 Rekapitulasi Kematian Bayi
Tahun 2021

PEKERJAAN AYAH PENDIDIKAN IBU

NAMA/USIA AYAH NAMA/USIA IBU * (SD,SMP,SMA,PT)*
TEMPAT KEMATIAN PENOLONG PENOLONG
(RMH,PKM, RS)* PERSALINAN TERAKHIR DIAGNOSA AKHIR *
 KATEGORI 3
TERLAMBAT (M, T, OVP Bidan Penolong
D)*
 FO
FORMULIR REGISTER PELA
Unit Pelayanan Terpadu: Puskesmas
Bulan : Tahun : 2021
CIRI-CIRI KORBAN
Status
Usia Pendidikan Pekerjaan
Jenis Perkawinan
No Tanggal S S
Nama Jenis Difa
Alamat Kasu Tdk Tdk Blm
Lengkap kelamin 18- 25- L L PT Beke Kawi bel
s 0-17 60 + Seko SD Beke Kawi Cerai
24 59 T T rja n
lah r ja n
P A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

L U

P U

L U

P U

L U

P U

L U

P U

L U

R
Jumlah
B

P U

Keterangan:
Formulir I ini diisi oleh petugas di unit pelayanan terpadu (UPT); dan direkap setiap bulan.
Formulir I ini disimpan di UPT yang bersangkutan.
Jenis Kasus adalah:
B = baru
U = berulang
R = rujukan
 FORMULIR I
MULIR REGISTER PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

CIRI-CIRI KORBAN CIRI-CIRI PELAKU

Tempat dan tanggal Jenis Pelayanan yang min
Bentuk Kekerasan *) L Usia Pendidikan Pekerjaan
Perd Kejadian Diberikan
Reh
Rum Tem anga yana an langa = S S
Pen agan Eksp Tgl/ abilit Tdk Tdk
Psiki Seks Lain ah pat Lain nan n dan n & Laki- 0-17 18- 25- L L
Fisik elant gan loita Bln/ asi 60+ Seko SD PT Beke
s ual nya Tang Kerj nya Pen Kese Bant Reint laki, 24 59 T T
aran Oran si Thn Sosi lah rja
ga a gadu hata uan egras P= P A
g al
(22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48)

P
-CIRI PELAKU
Kebang-
Pekerjaan Hubungan dgn korban
saan
Keterangan
Oran Sua Indo
Beke Kelu Lain Asin
g mi/ nesi
rja arga nya g
Tua Istri a

(49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56)

 FORMULIR II
LAPORAN SEMESTER HASIL KEGIATAN PELAYA

Unit Pelayanan Terpadu: Puskesmas

Alamat :
Bulan : Tahun: 2020
Kabupaten : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat

Tabel 1: Ciri-ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban

Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan

Kasus
Jenis
Jumlah
Kelamin Tdk Blm
0-17 18-24 25-59 60+ Tdk Sekolah SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin
Bekerja Kawin

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

L
Baru
P

Jumlah (L+P)

Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan

Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan

Jenis Perda Penan Pelaya akan
Kasus Jumlah Rehabil
Kelamin Penela ganga Eksploi RumahT Tempat ganan nan dan
Fisik Psikis Seksual Lainnya Lainnya itasi
ntaran n tasi angga Kerja Penga Keseha Bantua
Sosial
Orang duan tan n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

L
Baru P
L+P
L
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P

Cianjur, 2021
Penanggung Jawab (Unit Pelayanan

_________________
Nip:
 FORMULIR II
ASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

Ciri-Ciri Pelaku

Status Perkawinan Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan Korban

Jenis
Difabel Jumlah Tdk
Kelamin Tdk Orang Keluar Suami/ Lainny
Cerai 0-17 18-24 25 +59 60 + Sekola SD SLTP SLTA PT Bekerja
Bekerja Tua ga Istri a
h

(17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

L+P

anan yang Diberikan

Pemula Keteran
ngan & gan Keterangan:
Reinte Formulir II ini dibuat rangkap 2 dan diisi setiap bulan oleh penanggungjawab unit
grasi
pelayanan terpadu (UPT). Satu copy disimpan sebagai arsip dan satu copy dikirimkan ke
(18) (19)

Cianjur, 2021
nggung Jawab (Unit Pelayanan),

_________________
 Kebangsaan

Indone
Asing
sia

(36) (37)

wab unit
y dikirimkan ke
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI CALON PENGANTIN
Bulan: Tahun :
PUSKESMAS :
Hasil Pemeriksaan
No DATA
Dalam Gedung Luar gedung
Jumlah Catin yang dilayani
1 Laki-laki
Perempuan
Jumlah Hasil Pemeriksaan Fisik Sehat
2 Laki-laki
Perempuan
Jumlah Hasil Pemeriksaan Fisik Tidak Sehat
3 Laki-laki
Perempuan
Jumlah Hasil Pemeriksaan Status Gizi
Laki-laki Status Gizi Normal
Laki-laki Status Gizi Kurus
4 Laki-laki Status Gizi Obesitas
Perempuan Status Gizi Normal
Perempuan Status Gizi Kurus
Perempuan Status Gizi Obesitas
Jumlah Catin Anemia
5 Laki-laki (Hb < 13 g%)
Perempuan (Hb < 12 g%)
Jumlah Pemeriksaan HIV Positif (+)
6 Laki-laki
Perempuan
Jumlah Pemeriksaan IMS Positif (+)
7 Laki-laki
Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Hepatitis Positif (+)
8 Laki-laki
Perempuan
9 Jumlah Calon Pengantin Wanita mendapatkan imunisasi TT
Jumlah Catin yang mendapatkan KIE Kesehatan Reproduksi
10 laki-laki
Perempuan
11 Jumlah Catin yang dirujuk

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bidan Koordinator
___________________ ___________________
Nip: Nip:
 Jumlah

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

rdinator
_________
:
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA CIANJUR
PROVINSI JAWA BARAT
BULAN / TAHUN :
LAPORAN HAS

UMUR Dirujuk Oleh

Pkm Non
Dtg Sndr
NO JENIS KASUS

Jumlah

Jumlah
Dukun
0-7 hr 8-14 hr 15-28

Kader
Bidan

Prwt
hr

1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CAPUT SUCC/ CEPHAL HEMATOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 IKTERUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 FEBRIS/ INFEKSI LAINNYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 KELAINAN KONGENITAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PERDARAHAN TALI PUSAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 TETANUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN HAS

UMUR Dirujuk Oleh

Pkm Non
Dtg Sndr
NO JENIS KASUS
Jumlah

Jumlah
Dukun
15-28
Kader
Bidan

Prwt
0-7 hr 8-14 hr hr

1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CAPUT SUCC/ CEPHAL HEMATOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 IKTERUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 FEBRIS/ INFEKSI LAINNYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 KELAINAN KONGENITAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PERDARAHAN TALI PUSAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 TETANUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI DI PUSKESMAS PONED

Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Bayi Waktu Lahir Cara Persalinan Berat Lahir
RSU Swasta

(sebutkan)

< 2500 gr
Tindakan
Normal /
Spontan
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
RSKIA

Sehat
RSUD

Cacat
Sakit
1 2-3 >3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI DI PUSKESMAS PONED

Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Bayi Waktu Lahir Cara Persalinan Berat Lahir
RSU Swasta

(sebutkan)

< 2500 gr
Tindakan
Normal /
Spontan
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
RSKIA

Sehat
RSUD

Cacat
Sakit

1 2-3 >3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Berat Lahir Penolong Persalinan Tindakan
Non Nakes

Resusitasi
> 2500 gr

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Rawat
Nakes

LL
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Berat Lahir Penolong Persalinan Tindakan
Non Nakes

Resusitasi
> 2500 gr

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Rawat
Nakes

LL

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA : CIANJUR
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN :
TAHUN :
LAPORAN HASIL P

UMUR Dirujuk Oleh

Pkm Non Prwt

NO JENIS KASUS

Dtg Sndr
Jumlah

Dukun

Kader
Bidan
<20 21-35 >35

1 Persalinan Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kelainan Lamanya Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Partus Imaturus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Partus Prematurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Partus Serotinus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Partus Lama/tdk maju/ macet 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Ab incomplit 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kelainan Tempat Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Kehamilan Ektopik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Kelainan Telur 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Blighted ovum 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Mola Hidatidosa 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kelainan Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Plasenta Previa 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Placenta Acreta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Retensio Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Sisa Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. Solutio Placenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Kelainan Tali pusat 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Tali pusat menumbung 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Lilitan Tali pusat 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kelainan Ketuban 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Polyhidramnion 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Oligohidramnion 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Ketuban Pecah Dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Kehamilan ganda (Gemelli) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Gestose 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Hyperemesis Gravidarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Preeklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Oedema tanpa hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 1 Perdarahan di awal kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Perdarahan antepartum 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Perdarahan Postpartum 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Penyulit Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Karena penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(varices vag,condiloma, carcinoma) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Karena kelainan alat kandungan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(mioma, kista ovari dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Infeksi akut selama Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(tifus, febriskarena inf. Lain, ISK, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Infeksi menahun (TBC, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Diabetes dalam Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Penyakit alat2 (ex: jantung, liver dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(jantung, Hepatitis,Asma/sesak, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Malpresentasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Letak sungsang 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Letak lintang 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Letak Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Distosia Bahu 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Susp. Bayi Besar 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Kerusakan Jalan Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Robekan jalan lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Ruptura Uteri (Robekan rahim) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Infeksi Puerpuralis (Infeksi Nifas) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Kondisi ibu lainnya berkaitan kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kenaikan BB yang berlebih selama
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kehamilan
2 Ibu dengan kenaikan BB kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Ibu dengan KEK 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Riwayat abortus berulang 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Riwayat Sectio Cessaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Ibu dengan anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Hipotensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Ibu dengan Hipertensi kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Ibu dengan gangguan psikis 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 Atonia uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Pos partum dengan retensio uri 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 PEB 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Menorage 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Metrorhagia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 solusio Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSKESMAS PONED

Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Ibu Keadaan Bayi

RSKIA/PONED

RSU Swasta
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Sehat

Sehat
RSUD

Sakit

Sakit
Mati
1 2-3 >3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keadaan Bayi Tindakan
Vakum Extraksi

partus normal
Pit Drip / Drip

Curetase

Placenta

Di rawat
Manual
Jumlah

Jumlah
MgSo4
Digital
Mati

dll
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0