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Monday, December 27, 2021  बंद करे  म�

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��मक के पंजीयन का आवेदन प�

Note: Download      User Manual
�हंद� म� टाइ�पंग करने के �लए कृपया �हंद� टूल को डाउनलोड कर� !

भाग-१

��मक क� आवेदन सं�या: ��मक का आधार काड� नंबर:

0497875992
900924823726

आवेदन �त�थ  (DD/MM/YYYY) :* राशनकाड� संO:

27/12/2021

��मक का नाम (अं�ेजी म� आधार के अनुसार): * ��मक का नाम (�हंद� म� ):*

SINDHU JAIN �संधु जैन

�पता/प�त का नाम (अं�ेजी म� ):* �पता/प�त का नाम (�हंद� म� ):*

DEVENDRA KUMAR JAIN दे वे�� कुमार जैन

माता का नाम (अं�ेजी म� ):* माता का नाम (�हंद� म� ):*

SWATANTRA JAIN �वतं� जैन

काय� का �कार:* �लंग:*

32- मकान�/भवन� क� आ�त�रक स�जा का काय� ��ी

ज�म�त�थ   :* वैवा�हक ि�थ�त:*

13/01/1989 �ववा�हत

आयु:* जा�त का नाम:*

33 सामा�य

ई-मेल: मोबाइल नंबर :

9927969820

�नयोजक का मोबाइल न०: �नयोजक का नाम एवं पता:

आवेदक का प� �यवहार पता

जनपद: तहसील:*

मुरादाबाद मुरादाबाद

नगर �नकाय �वकास खंड * वाड�/गांव:*

मुरादाबाद नगर (04) 18 -हरथला

�पन कोड:* चुने पो�ट:

244001 Moradabad

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पो�ट:* थाना:*

Moradabad CIVIL LINE

गल�/मोह�ला:* मकान सं�या:

RAM GANGA VIHAR PHASE - II MDA LIG - 34

आवेदक का �थायी पता

(य�द प� �यवहार एवं �थायी पता एक ह� है तो ि�लक कर� )

रा�य:* म�डल:*

उ�तर �दे श मुरादाबाद

जनपद:* तहसील:

मुरादाबाद मरु ादाबाद

नगर �नकाय �वकास खंड वाड�/गांव:

18-हरथला
मुरादाबाद नगर

�पन कोड:* चुने पो�ट:

244001

पो�ट:* थाना:*

Moradabad CIVIL LINE

गल�/मोह�ला: मकान सं�या:

RAM GANGA VIHAR PHASE - II MDA LIG - 34

गत १२ माह म� �नमा�ण काय� करने के �दन� क� सं�या:*

288

य�द ��मक मनरे गा म� काय�रत है तो �टक कर�

पंजीयन राशी: नवीनीकरण राशी:

0.00 0.00

1 वष�
नवीनीकरण अव�ध:

नॉ�मनी का �ववरण

�या नॉ�मनी भी �म �वभाग मे काय�रत है ?

नॉ�मनी का नाम (अं�ेजी म� ):* नॉ�मनी का नाम (�हंद� म� ):*

DEVENDRA KUMAR JAIN दे वे�� कुमार जैन

��मक से स�ब�ध:*

�पता

ब�क का �ववरण

खाता सं�या:* IFSC कोड:*

40428350010 SBIN0000682

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ब�क का नाम:* शाखा का नाम:

STATE BANK OF INDIA MORADABAD MAIN

खाता का �कार:* ई०पी०एफ़० (य�द पंजीकृत हो तो):

बचत

ई०एस०आई० (य�द पंजीकृत हो तो):

संल�न का �ववरण

��मक अपनी फोटो अपलोड करे * �व �मा�णत आधार काड� क� ��त�ल�प अपलोड करे *
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�व �मा�णत ब�क पासबुक क� ��त�ल�प अपलोड करे * �व घोषणा �माण प� क� ��त�ल�प अपलोड डाउनलोड करे
Choose file... Browse करे *
Choose file... Browse

�नयोजन �माण प� क� ��त�ल�प अपलोड करे नोट:

Choose file... Browse 1. फाइल क� साइज़ 100 KB से अ�धक नह�ं होनी चा�हए।
2. फाइल क� टाइप JPG,JPEG,PNG होनी चा�हए।

य�द �कसी अ�य रा�य के इसी बोड� म� पंजीकृत है तो उसका �ववरण:

भाग-२

��मक के प�रवार के सद�य� का �ववरण *

सद�य का पंजीयन संo सद�य का नाम सद�य का नाम (�हंद� म� ) सद�य का आधार काड� नंo

�लंग ज�म �त�थ   : आयु: वष�/माह स�ब�ध

चुन� ... 14/12/1987 वष� चुन� ... जोड़े

सद�य का पंजीयन सद�य का सद�य का नाम सद�य का आधार सद�य का ज�म

सं�या नाम (�हंद�) काड� नंo �लंग �त�थ आयु स�ब�ध

घोषणा:

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1. य�द �कसी �यि�त �वारा कोई गलत जानकार�/अ�भलेख अथवा कपट पव ू क

� पंजीकरण कराया जाना पाया जाता ह� तो स�बं�धत �यि�त के �व��
आई०पी०सी० क� धारा 182,188, एवं अ�य सुसंगत धाराओं म� �व�धक काय�वाह� क� जाय�गी ।

2. मै �मा�णत करता हूँ/करती हूँ क� मेरे सव��तम �ान व �व�वास के अनुसार उपरो�त ��वि�टयाँ पूणत
� या सह� है और मेरे �वारा कोई त�य
�छपाया नह� गया है ।

3. मै �मा�णत करता हूँ/करती हूँ �क मेरे �वारा �पछले 12 माह� म� 90 �दन �नमा�ण ��मक के �प म� काय� �कया गया है तथा मेरे �वारा �कसी अ�य
�थान पर पंजीयन नह�ं कराया गया है ।

4. मेरे �वारा अगर गलत जानका�रयां दे कर लाभ �लया जाता है तो उसका उ�तरदायी मै �वयं रहूगा/रहूगी । य�द उपरो�त ��वि�टयाँ अस�य पाई
जाती है अथवा यह पाया जाता है �क मै �नमा�ण ��मक नह�ं हूँ अथवा आने वाले वष� म� �कसी भी वष� म� �नमा�ण ��मक के �प म� 90 �दन काय�रत नह�ं
पाया जाता हूँ/जाती हूँ तो मुझे बोड� क� �कसी भी योजना का लाभ न �दया जाये और मेरा पंजीयन भी र� कर �दया जाये।

4. मै ��मक पंजीयन, वत�मान म� लागू योजनाए एवं भ�व�य म� संचा�लत नयी योजनओं के अंतग�त �हतलाभ �दए जाने म� तथा आधार �माणीकरण
करने म� आधार न�बर का �योग करने के सहष� �वीकृ�त �दान करता हूँ/करती हूँ।

पंजीयन कर� भुगतान कर�

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