‘eyn2r2022, 08:59 tps: ok mojokerokota.goidscantk/pengauanculiraRloatakform/3477 Mojokento, 2022 kepada Yth. KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA MOJOKERTO di ‘TEMPAT FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUT! [DATA PEGAWAT [Narva IINDRAVANI S.Pa NP [19640316 198703 2075 [Jabatan [Guru Madya [Masa Kegja [34 tahun 11 bulan [Unit Kerja [SMP Negeri 5 - Dinas Pendidikan dan Kebudayaan [iL JENIS GUTI YANG DIAMBIL = Gut Tahunan [z Cut Besar 3. CutiSakt 4. Cuti Melahirkan [5. Cut Karena Alasan Ponting Is. Cut di Luar Tanggungan Negara [il ALASAN CUT sexi. IM LAWANYA CUT [Slama 7 Har [woialTengga_ WORD fal TFaRBO LCRATAN CUT [CUT TAHUNAN, E:CUTIBESAR Tahun ‘Sea Ketorangan —-CUTI SAKIT ND 6 I CUTI MELAFTRKAN NA 6 I. CUTI KARENA ALASAN PENTING N 2 [6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA 7 ALAMAT SELAMA MENIALANKAN CUTI ‘Alamat Lengkap Taegan Fora Say [Perum Regency J. april /3 B RT.002 RW.0089 Ds. [Banjaragung Kec. Puri Kab. Mojokerto INDRAYANI, S.Pd 19640316 198703 2 015 c [I, PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG DISETUJUL PERUBAHAN ™ DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI™ li, KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI DISETUJUL PERUBAHAN DITANGGUBKAN = TIDAK DISETUUT™ Kopala Bidang Pendidikan Sekolah ‘Menengah Pertama NIP. 19780707 200312 2 019, [Soe yang ian ers RRR SGh sa gn meet ant crtang bs e ‘leah pojbat yang mors sabes PS mengajukan siden pea sang moran rg hepa mengajukan Cat N7Gaunnemen Ne] Sic et ann ebetarnya 2° Sie es 2 orun sober