(GKAJIAN . shige N ANAK DALAM KONTEK KELUARGA NK) KEPERAWATAI i tahap ... erawatan Pada AN/DY. ov» USB nov tahap ces 4 Akibat Lanes ct), dengan gangguan sistem ......, ool/adolesenct), (nan resthooVsheeiadoesenc), dee Ruang rawat masukRS: + Rang raw i ew: Diagnosis medis Perawat yang mengkaji - DASAR 1 PAIDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA a. Nama pasien Anz Tanggal lahir/umur Jenis kelamin Us Agama am, Pendidikan - Alamat b. Nama Ayah tnd Umur a2 Th Agama ow 7 Pekerjaan See Pendidikan LY ©. Nama Ibu pets Umur : Agama Pekerjaan Pendidikan 2. RIWAYAT KESEHATAN oe @. Alasan masuk rumah sakit © MES Pensavs b. Keluhan utama © Riwayat penyakit sekarang 4 Riwayat Kesehatan masa lalu Penyakit yang pernah dialami 1. Demam: yaltidak ( ..x/tahun) Kejang yaltidak (.--x/tahun) 2. Batukipitek + yaltidak ( ..»/tahun) Mimisan + yaltidak (1 x/tahun) 3. Dirawat di RS * yaltidak ( .. x/tahun) Jika Ya, di RS mana ? Kapan ? Dengan penyakit apa ? Berapa lama ? Saat Keluar dari RS status Kesehatan anak : sudah sembub/pulang atas Permintaan sendir/harus kontrol teratur ? Pemah dioperasi yaltidak (.x/tah i tahun 4. Kecelakaan (terbentur/jatuh) valida ---Wtahun) Jenis/nama obat yang pernah digunakan yaltidak ( ...»/tahun) “6.©. Riwayat keluarga ( genogram ) Ponyakit yang pemah diderita/masih diderita, menular/keturunan, dll £ Riwayat kehamilan dan kelahiran 1) Selama kehamilan a. ANC yaltidak ( ..»/tahun) b. Imunisasi yatidak ( ..>/tahun) ©. Kejadian khusus selama kehamilan _ ya/tidak ( ..../tahun) Kapan ? .... Kejadian apa? .... Tindakan yang diterima ? Pengobatan yang didapatkan ? ...... bagaiman hasilnya ? 4. Konsumsi nutrisi saat hamil ? yaltidak ( ...x/tahun) 2) Saat kelahiran a. Penolong Bacon b. Tempat c. Usia kehamilan 4. Jenis persalinan . Kondisi saat lahir Apgar score pada lima menit pertama f. BB dan PB lahir 3) Setelah kelahiran Keterampilan ibu : perawatan tali pusat, memandikan bayi, menyusui, breast care g. Riwayat imunisasi No Jenis Usia 1_ | BCG 2_| DPT-1 3_| DPT-2 4_|DPr3 3_|Polio- 6_| Polio-2 7_| Polio-3 8 _| Polio-4 9__| Hepatitis-1 10_| Hepatitis-2 L1_| Hepatitis-3 12_[Campak h. Riayat pertumbuhan fisik dan perkembangan . Miring susia . ‘bulan 2 Tengkurap :usia . bulan 3. Merangkak -bulan 4. Turabuh gigi pertama bbulan 5. Berdiri cbulan 6. Bicara ‘alan 7. Berjalan !3. POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI (SEBELUM DAN SAAT SAKIT) Daily Activity ‘Sebelum Sakit ‘Saat Sakit Pola nutrisi Frekuensi makan 2b. hath 2 tr porat Makanan pokok_ soe, NAST r u Makan yang disukai dan makanan yang. Puaw . tidak disukai oe) Porsi (| Habis/éetengah ) 5 porsi/seperempat porsi/. = Lauk pauk yew ay Sayuran Nafsu makan Pola cairan Minum hai Jenis minuman it Infuse. emijam (,....gtt/menit) Total pemasukkan ml Total pengeluaran ml Keseimbangan cairan | Balance/imbalance = (intake = output (urin dan iw!) Pola tidur Malam jam Siang. jam Gangguan tidur Kebiasaan tidur Pola eliminasi BAK whari 2X Wama oe Jumlah ml BAB hari =a Konsistensi a Wama Bau Jumiah Pola hygiene Mandi Yahtidak (___xJhariy Dibantw/tidak Sikat gigi a whhari Keramas Potong kuku 7xinin Pola aktivitas aa Bermain ‘Yaltidak Jenis ‘Sekolah Wate, ae Kelas Kepiatan tambahan4, KONDISI PSIKOSOSIAL (SAAT SAKIT) a. Psikologis Bagaimanakah interaksi dengan orang tua, teman-teman dan tim kesehatan ? b. Bagaimanakah non verba, verbal dan emosi klien saat ini ? c. Pola pertahanan keluarga Orang tua : ‘Anak Saudara kandung 4. Pengetahuan keluarga Bagaimanakah pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya 5. PEMERIKSAAN FISIK UMUM. a. Pengukuran petumbuhan 1. Tinggi badan cm 2. BB sebelum sakit : 2¢kg 3. BB saat ini woke 4. Lingkar kepala: .cm 5. Lingkar perut cm 6. Lingkar dada em 7. LA em b. Pengukuran perkenibangan Motorik nalus 1 2. Motorik kasar 3. Bahasa 4. Personal social 5. Reflek primitive (pada bayi < 12 bulan) = Moro © Startle * Glabellar + Sucking + Rooting © Extrusion = Grasp cc. Keadaan umum Kesadaran £8 Pcs Poi Mise C co cene SE ‘Tanda vital suhu nadi .....x/menit RR ......x/menit ‘Tekanan darah ‘mmHg, 6. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS. a. Kulit Warna Sewe mole, Turgor Leepal/menurun Pucat yaltidak Ikterus yaltidak a yaltidak, jika ya daerah mana? xhalus/kasar/keriput <9.Kelembaban Kelainan b. Rambut Distribusi Kekuatan Kelainan c. Kuku Bentuk kuku Wara CRT d. Kepala i Mata Bentuk Konjungtiva Sclera Pupil Bola mata Korea Nyeritekan Visus Kelainan ii, Telinga Bentuk Posisi Pinna Pendengaran Nyeri Serumen Discharge Kelainan iii, Hidung Bentuk Fungsi Discharge Mukosa PCH Septum Kelainan iv. Mulut 1. Bibir Kelembaban Fisura :merata/tidak merata lembab/kering mudah dicabut/tidal clubbing finger/tidak simetristidak wama ....lesi..... waa ......ikterusftidak reaksi terhadap cahaya : simetris/tidak :wama adaltidak simetris/tidak sejajar dengan mata/tidak normal/tidak/nyeri tekanvtidak normal/tidak adaltidak ada/tidak ada ada/tidak, jika ada wama . noimalitidak ‘mampu membedakan baw/tidak + adaltidak, jika ada ware .. merah muda/kemeraharvbengkaki/tidak adaltidak + normaltidak, perforasi/tidak : lembab/kering adaltidak +10-e “ Gigi Caries Jumiah gigi Wama Lidah Lesi Pergerakan Deviasi Sensasi rasa adaltidak + ada/tidake bebas/tidak ada/tidak pehivasam/asin/hangaUdingin 4. Reflek menelan: ada/tidak 5. Tonsil Leher Bentuk kGB sPv Kelenjar tiroid Kelainan Thorax i Dada Bentuk dada Simetris Benjolan Mamae Eksresi mamae Lesi Parw-part Bunyi normal Wheezing Ronchi Rales Tipe pernapasan Koraplience paru Taktil premitus Perkusi paru Jantung Bunyi jantung Irama Murmur PMI Pulsation Perkusi jantung Axila Kelenjar ‘membesaritidak simetris/tidak ‘membesar/tidal: membesar meninggitidak membesaritidak :normal/tidak normal yaltidak yaltidak ‘simetrisitidak adaltidak adaltidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak normal/dangkal/dalam simetris/tidak rnormal/menurur/meningkat normal/tidak normal snormal/tidak teraturtidak ada/tidak adaltidak adaltidak smembesar/tidak sueKelainan Abdomen Bentuk Kulit Benjolan Bising usus Nyeri tekan Nyeri tekan lepas Kelainan Ekstremitas atas Bentuk Sensasi halus Sensasi tajam Sensasi panas Sensasi dingin ROM Reflek bisep Reflek trisep Pembengkakan Kelembaban Temperatur Kekuatan otot Kelainan Ekstremitas bawah Bentuk Sensasi halus Sensasi tajam Sensasi panas Sensasi dingin ROM Reflek patela Reflek achiles Reflek babinski Pembengkakan Kelembaban ‘Temperatur Kekuatan otot Kelainan Genetalia Bentuk utuh Radang Pembengkakan Rekturn Kelainan ada/tidak datar/sedikit cembung/bunciticekung paruwstriae/lesi/bercak-bercak merah ada/tidak adaltidak , ....x/menit ada/tidak : ada/tidak simetris/tidak adaltidak :ada/tidak ada/tidak ada/tidak + bebas/terbatas, jika terbatas jelaskan ... : normalftidak normalitidak adaltidak sTembab/kering panas/dingin rilai . simetvis/tidak ada/tidak ada/tidak adaltidak ada/tidak bebas/terbatas, jika terbatas jelaskan .... normal/tidak normal/tidak ada/tidak lembab/kering panav/dingin nilai yaltidak :yaltidak : ada/tidak + benjolan ada/tidak 6422PEMERIKSAAN PENUNJANG PENGOBATAN ANALISA DATA No_| Data Senjang ‘Masalab Etiologi PRIORITAS MASALAH RENCANA PERAWATAN (Nursing Care Plan) 7 Perencanaan HariTanggal | Dx Kep. Tujuan Intervensi_| _Rasional Tupan Tupen IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (Implementation of Nursing Care Plan) No |HariTanggal] NoDx | Implementasi | Evaluasi | Nama/Paraf Kep._ Waktu Gam) Spon CATATAN PERKEMBANGAN, No Dx. Kep | Hari/Tanggal Catatan Nama/Paraf Perkembangan Am w>ow| -13-