A.

PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama Kepala Keluarga : .............................................................................................
b. Alamat : .....................................................................................................................
c. Telpon : ......................................................................................................................
d. Pekerjaan : .................................................................................................................
e. Pendidikan : ................................................................................................................
f. Komposisi :..................................................................................................................

U Status Imunisasi
Hub.
J S
Nama Dng Pendidikan Polio DPT Hepatitis Ket
K I BCG Campak
KK 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
A

2. Genogram

3. Tipe Keluarga
………………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………………………
4. Suku Bangsa
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………………………..…………………………………
……………………………………………….………………………………………

5. Agama
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..…………………………………
……………………………………………….……………………………………
6. Status Sosial Ekonomi Keluarga
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………………….…
……………………………………………….……………………………………
7. Aktivitas rekreasi keluarga
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………………….…
……………………………………………….……………………………………

B. RIWAYAT DAN TEHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Riwayat keluarga inti
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Riwayat keluarga sebelumnya
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Mobilitas geografis keluarga
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5. Sistem pendukung keluarga
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
D. STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi keluarga
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Struktur kekuatan keluarga
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Struktur peran
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Norma keluarga
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Fungsi sosialisasi
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Fungsi perawatan kesehatan
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

F. TUGAS PERAWATAN KELUARGA

a) Mengenal masalah keluarga
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b) Mengambil keputusan
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c) Merawat anggota keluarga yang sakit
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d) Memelihara lingkungan
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
e) Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Fungsi reproduksi
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5. Fungsi ekonomi
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

G. STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stress jangka pendek dan panjang
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Kemampuan keluarga
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Strategi koping
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. Strategi adaptasi
………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

e. Harapan Keluarga
………………………….……………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan fisik
Ekstremitas,
Nama TTV Cepalo Caudal Jantung Abdomen Kuku, dan
Kekuatan otot
TD : Kepala : Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi :
N:
RR : Hidung :
S: Palpasi : Palpasi : Palpasi :
BB : Telinga :
TB :
Mata : Auskultasi : Auskultasi : Auskultasi :

Mulut :
Perkusi : Perkusi : Perkusi :
Leher :

Dada/Thorax :

TD : Kepala : Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi :

N:
RR : Hidung :
S: Palpasi : Palpasi : Palpasi :
BB : Telinga :
TB :
 Mata : Auskultasi : Auskultasi : Auskultasi :

Mulut :
Perkusi : Perkusi : Perkusi :
Leher :

Dada/Thorax :

TD : Kepala : Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi :

N:
RR : Hidung :
S: Palpasi : Palpasi : Palpasi :
BB : Telinga :
TB :
Mata : Auskultasi : Auskultasi : Auskultasi :

Mulut :

Leher : Perkusi : Perkusi : Perkusi :

Dada/Thorax :
TD : Kepala : Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi :
N:
RR : Hidung :
S: Palpasi : Palpasi : Palpasi :
BB : Telinga :
TB :
Mata : Auskultasi : Auskultasi : Auskultasi :

Mulut :
Perkusi : Perkusi : Perkusi :
Leher :

Dada/Thorax :
ANALISA DATA

Nama Klien :
MASALAH : ……………………………………………….

NO KELOMPOK DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DATA SUBYEKTIF :

DATA OBYEKTIF :

DATA SUBYEKTIF :

DATA OBYEKTIF :

DATA SUBYEKTIF :

DATA OBYEKTIF :
 DATA SUBYEKTIF :

DATA OBYEKTIF :

DATA SUBYEKTIF :

DATA OBYEKTIF :

DX Keperawatan Keluarga :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 (BAILON DAN MAGLAYA, 1978)
PERHITU
NO KRITERIA Skor BOBOT PEMBENARAN
NGAN
1. Sifat Masalah 3 1

Skala : Tidak/kurang sehat 2

Ancaman kesehatan 1

Keadaan sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat 2 2

diubah 1
Skala : Mudah 0
Sebagian

Tidak dapat

3. Potensial masalah untuk 3 1

dicegah 2
Skala : Tinggi 1
Cukup

Rendah

4. Menonjolnya masalah 2 1

Skala : Masalah berat, harus 1

segera ditangani 0
Ada masalah tetapi tidak perlu
ditangani

Masalah tidak dirasakan

JUMLAH
 Skoring :
1. Tentukan skore untuk setiap criteria
2. Skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah
Skore
x Bobot
Angka Tertinggi

3. Jumlahkanlah skor untuk semua kriteria

4. Skor tertingi adalah 5

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA
TGL NO INTERVENSI
HASIL
 IMPLEMENTASI

Tanggal / Diagnosa
Implementasi
Waktu Keperawatan
 EVALUASI

Tanggal / No.
Evaluasi
Waktu Diagnosa
S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:
A:

P: