FORMAT PENGKAJIAN ANAK

A. Identitas
1. Identitas Klien
a. Nama anak : ………………………………
b. Tempat tgl lahir/usia : ………………………………
c. Jenis kelamin : ……………………………
d. A g a m a : ………………………………
e. Alamat : ………………………………
f. Tgl masuk : ........................... (jam ............)
g. Tgl pengkajian : …………………………
h. Diagnosa medik : ………………………………
2. Identitas Orang tua
Ayah
a. N a m a : ………………………………
b. U s i a : ………………………………
c. Pendidikan : ………………………………
d. Pekerjaan/sumber penghasilan: …………………………
e. Agama : ………………………………
f. Alamat : ………………………………
Ibu
a. N a m a : ………………………………
b. U s i a : ………………………………
c. Pendidikan : ………………………………
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan : ………………………
e. Agama : ………………………………
f. Alamat : ………………………………

3. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

4. Riwayat Kesehatan
Alasan masuk rumah sakit:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Riwayat kesehatan sekarang:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

5. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di…………………………………………….
b. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
c. Riwayat berat badan selama hamil : ………………………………………………… ……
 d. Riwayat Imunisasi TT : ……………………………………………… ………
e. Golongan darah ibu : …………..……………………………………………
f. Golongan darah ayah :…………..……………………… ……………………
IntraNatal
a. Tempat melahirkan : …………………………………………………………
b. Jenis persalinan : …………………………………………………………
c. Penolong persalinan : …………………………………………………………
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan
: …………………………………………………………

Post natal
a. Kondisi bayi : …………………………
b. Apakah Anak pada saat lahir mengalami gangguan : ………………
(Untuk semua Usia)
a. Klien pernah mengalami penyakit : …………….pada umur :………….. diberikan obat
oleh : …………………………………….
b. Riwayat kecelakaan : ……………………………………
c. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan
zat/subtansi kimia yang berbahaya: …………………………………………….
d. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya....................................................................
……………………………………………………………………………………………..........
.........................………………………………………………………………………………….
.…..………...................................………………………………………………………………
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Genogram

Ket :
 7. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
NO Jenis immunisasi Frekuensi Reaksi setelah pemberian
BCG
1.

DPT (I,II,III)
2.

Polio (I,II,III,IV)
3.

Campak
4.

Hepatitis
5.

8. Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan Fisik
Berat badan : ………………kg
Tinggi badan :……………cm.
Waktu tumbuh gigi :………………….
gigi tanggal :………......, Jumlah gigi .............. buah.
9. Riwayat Nutrisi
Pemberian ASI sampai usia : ……………………………
Pemberian susu formula
Alasan pemberian : ………………………………
Jumlah pemberian dalam sehari : ………………………………
10. Riwayat Psikososial
Anak tinggal bersama : …………... di : ……………
Rumah dekat dengan :………………….., tempat anak bermain ……………….
kamar klien : ………………
11. Reaksi Hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : …………………..
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : …………………
- Perasaan orang tua saat ini : …………………
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : …………………
- Yang akan tinggal menemani anak di rumah sakit : …………………
12. Reaksi anak selama dirawat
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
13. Aktivitas sehari-hari
Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan
 2. Porsi makan

3. Menu makanan

Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman

2. Frekuensi minum

3. Kebutuhan cairan

4. Cara pemenuhan

Eliminasi (BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan

2. Frekuensi (waktu)

3. Kararakteristik
Eliminasi (BAB)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan

2. Frekuensi (waktu)

3. Karakteristik

Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang

- Malam

2. Pola tidur

3. Kebiasaan sebelum
tidur

4. Kesulitan tidur

Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara
 - Frekuensi

- Alat mandi

2. Cuci rambut
- Frekuensi

- Cara

3. Gunting kuku
- Frekuensi

- Cara

4. Gosok gigi
- Frekuensi

- Cara

14. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : ..................................................
Kesadaran : ..................................................
Tanda – tanda vital
Tekanan darah : ..................................... mmHg
Denyut nadi : .................................. x / menit
Suhu : ..................................... o C
Pernapasan : ................................... x/ menit
Berat Badan : ....................................Kg
Tinggi Badan : .....................................Cm

Kepala
Inspeksi
- Keadaan rambut & Hygiene kepala:
- Warna rambut : .....................................................
- Penyebaran : .....................................................
- Mudah rontok : .....................................................
- Kebersihan rambut :
- Benjolan : ada / tidak ada : .................................................
- Nyeri tekan : ada / tidak ada : .................................................
- Tekstur rambut : kasar/halus : .................................................

Wajah
Inspeksi
- Simetris / tidak : .................................................
- Bentuk wajah : .................................................
Palpasi
- Nyeri tekan / tidak : .................................................
Data lain : .................................................

Mata
Inspeksi
- Pelpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
- Sclera : Icterus / tidak
- Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
- Pupil : Isokor / anisokor
Myosis / midriasis
Refleks pupil terhadap cahaya
- Posisi mata : Simetris / tidak: .....................................
- Gerakan bola mata : .................................................
- Penutupan kelopak mata: .................................................
- Keadaan bulu mata : .................................................
- Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
- Data lain : ....................................

Hidung & Sinus

Inspeksi
- Bentuk hidung : ..............................................................
- Keadaan sptum : ..............................................................
- Secret/ cairan : ..............................................................
- Data lain : ..............................................................

Telinga
Inspeksi
- Lubang telinga: Bersih/ serumen/ nanah
Palpasi
- Nyeri tekan / tidak
Mulut
Inspeksi
Gigi
- Keadaan gigi : .........................................
- Karang gigi / karies : .......................................
Gusi
- Merah / radang / tidak : ........................................
Lidah : Kotor / tidak
Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : .................................................
- Basah / kering / pecah : ................................................
- Mulut berbau / tidak : .................................................
- Kemampuan bicara : ..................................................
- Data lain : ..................................................

Tenggorokan
- Warna mukosa : ................................................
- Nyeri tekan : ..................................................
- Nyeri menelan : .................................................

Leher
Palpasi
- Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
- Data lain : ..................................................

Thorax dan pernapasan

- Bentuk dada :
- Irama pernafasan : ..................................................
- Pengembangan di waktu bernapas: .....................................
- Tipe pernapasan : ............................................
Auskultasi
- Suara nafas : Vesikuler/Bronchial/Bronchovesikuler
- Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
- Redup / pekak / hypersonor / tympani

Jantung
Palpasi
- Ictus cordis : ..................................................
Perkusi
- Pembesaran jantung : ..................................................
Auskultasi
- BJ I : .................................................
- BJ II : ..................................................
- BJ III : ..................................................
- Bunyi jantung tambahan: .................................................
Data lain : ..................................................

Abdomen
Inspeksi
- Membuncit : .................................................
- Ada luka / tidak : .................................................
Auskultasi
- Peristaltik : ................................................
Palpasi
- Hepar : ..................................................
- Lien : .................................................
- Nyeri tekan : .................................................

Perkusi
- Tympani : .................................................
- Redup : .................................................
Data lain : ...............................................

Genitalia
Anak Laki-laki
- Fistula urinari (Laki-laki) : ...........................................
- Lubang uretra : ...........................................
- Skrotum : ...........................................
- Genitalia ganda : ...........................................
- Hidrokel : ...........................................
Anak Perempuan
- Labia dan Klitoris : ...........................................
- Fistula urigenital (Perempuan) :....................................
- Hidrokel :.............................................

Anus
- Lubang anal paten :............................................
- Lintasan mekonium dalam 36 jam : Ada ( ), Tidak ( )

Ekstremitas atas
Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : .................................................
- Pergerakan abnormal : .................................................
- Kekuatan otot kanan / kiri : .................................................
- Koordinasi gerak : .................................................
Sensori
- Nyeri : .................................................
- Rangsang suhu : .................................................
 - Rasa raba
Ekstremitas bawah
Motorik
- Gaya berjalan
- Kekuatan kanan / kiri
- Tonus otot kanan / kiri
Sensori
- Nyeri
- Rangsang suhu
- Rasa raba
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
- Kaku kuduk
- Kernig Sign
- Refleks Brudzinski
- Refleks pada bayi
- Refleks Iddol
- Refleks Startel
- Refleks sucking (isap)
- Refleks rooting (menoleh) : …………………………
- Refleks Gawn
- Refleks grabella
- Refleks ekruction
- Refleks moro
- Refleks garsping
- Refleks peres
- Refleks kremaster
Itegumen
- Turgor kulit
- Finger print di dahi
- Adanya lesi
- Kebersihan kulit
- Kelembaban kulit
- Warna kulit
15. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun)
Dengan menggunakan DDST
- Motorik kasar
- Motorik halus
- Bahasa
- Personal social
16. Test Diagnostik
: .................................................
: .................................................
: .................................................
: .................................................
: .................................................
: .................................................
: .................................................
: .................................................
: .................................................
: .................................................
: ................................................
:…………………………
: …………………………
: …………………………
: ………………………………
: ………………………………
: ………………………………
: ………………………………
: ………………………………
: ………………………………
: ………………………………
: .................................................
: .................................................
: .................................................
: .................................................
: .................................................
: .................................................
17. Laboratorium
Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG

18. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

 FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

No. Registrasi :
Nama Pengkaji :
Hari/Tanggal :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :

I. Identitas
Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Apgar Score :
Berat Badan Lahir :
Berat Badan Saat Pengkajian:
Alamat :
Usia Gestasi :

Identitas Orang Tua

Ayah
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :
Ibu
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Status Gravida :
Pemeriksaan Kehamilan :

Riwayat Kehamilan
Status GPA: G……P….A…..
Penggunaan Obat-obatan selama kehamilan:
Imunisasi TT :
Komplikasi penyakit selama kehamilan :

Riwayat Persalinan Sekarang

Riwayat persalinan :
Tempat Persalinan :
Jenis Persalinan :
Persentasi :
 Air Ketuban :
Lama Persalinan Kala II
Keadaan Tali Pusat
Panjang :
Jumlah Vena :
Jumlah arteri :
Warna :
Kelainan :

A. Pengkajian
Keadaan Bayi Saat Lahir
APGAR Score
SCORE Jumlah
TANDA 5
0 1 2 1 mnt
mnt

1. Frekuensi Jantung  Tidak ada  <100  >100

2. Usaha Nafas  Tidak ada  Lambat  Menangis Kuat

Ekstremitas fleksi
3. Tonus otot  Lumpuh   Gerakan Aktif
sedikit
Tidak Reaksi
4. Refleks   Gerakan sedikit 
bereaksi Melawan
Bisu/ Tubuh kemerahan,
5. Warna Kulit    Kemerahan
Pucat tangan dan kaki bitu

Jumlah
Ket:  Penilaian menit ke-1 :Penilaian menit ke-5
Resusitasi:
Obat-obatan:
- Vitamin K :
- Vitamin A :
- Salep Mata :

Pemberian O2 :
Pernapasan :
- Spontan/Tidak
- Frekuensi
- Teratur/Tidak
- Suara Nafas

Asupan Cairan
- ASI : Frekuensi……..Jumlah……………
- Susu Formula : Frekuensi……..Jumlah……………
- Infus : Jenis Cairan…..Jumlah……………

Eliminasi
BAB:
- Kapan Pengeluaran Mekonium
- Frekuensi
- Warna
BAK
- Frekuensi
- Warna

Istirahat Dan Tidur

- Lamanya : ……………………………..
- Keadaan Waktu Tidur : ……………………………..

Pengukuran Anthopometri
- Penimbangan berat badan : ………………………………
- Pengukuran panjang badan : ………………………………
- Ukur lingkar kepala : ………………………………
- Ukur lingkar dada : ………………………………
- Ukuran lingkar perut : ………………………………
- Ukuran lingkar lengan atas : ………………………………

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : ………………………………
Tanda-Tanda Vital
- Tekanan darah : ……………………….mmHg
- Denyut nadi : ………………………x/menit
- Suhu : ………………………oC
- Pernapasan : ………………………x/menit

Kepala
- Keadaan Suara : Normal ( ) Tidak ( )
- Keadaan Fontenel :
- Adanya trauma kelahiran pada kepala:Ya ( ) Tidak ( )

Wajah
- Wajah simetris : Ya ( ) Tidak ( )
- Kelainan wajah akibat trauma lahir seperti Laserasi ( )
- Paresis N. Fasialis ( )

Mata
Inspeksi
Mata terbuka ketika kepala bayi digoyang-goyangkan secara perlahan-lahan: Ya ( ) Tidak ( )
Jumlah mata :………… Posisi :…….., atau letak mata:………
Adanya strabismus : Ya ( ) Tidak ( )
Adanya Katarak kongenital : Ya ( ) Tidak ( )
Adanya trauma pada palpebral : Ya ( ) Tidak ( )
- Perpebra : Edema/Tidak, Radang/Tidak
- Sclera : Icterus/Tidak
- Conjungtiva : Radang/Tidak, Anemis/Tidak
- Pupil : Isokor/Aniskor, Myosis/Midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya: Simetris/Tidak: ……
- Gerakan Bola Mata : ……………………
- Penutupan Kelopak Mata: ……………………
- Keadaan Bulu Mata : ……………………
- Data Lain : ……………………

Hidung & Sinus

Inspeksi
- Bentuk hidung : ……………………
- Pernapasan cuping hidung: ……………………
- Keadaan septum : ……………………
- Secret / cairan : ……………………
- Data Lain : ……………………

Telinga
Inspeksi
- Bentuk telinga : ……………………
- Letak telinga terhadap mata: ……………………
- Lubang telinga : Bersih/serumen/nanah/cairan
Palpasi
- Nyeri tekan/tidak

Mulut
Inspeksi
Gusi
- Merah/Radang/Tidak : ……………………
- Lidah Kotor/Tidak : ……………………
Bibir
- Gianosis/pucat/tidak : ……………………
- Basah/kering/pecah : ……………………
- Mulut berbau/tidak : ……………………
- Data lain
- Keadaan bibir simetris : Ya ( ) Tidak ( )
- Adanya labio skizis : Ya ( ) Tidak ( )
- Abiopalato skizis : Ya ( ) Tidak ( )
- Bercak putih pada lidah dan palatum: Ya ( ) Tidak ( )

Tenggorokan
- Warna mukosa : ……………………
- Ada sumbatan : ……………………

Leher
Palpasi
Kelenjar limfe : Membesar / Tidak
- Simetris : Ya ( ) Tidak ( )
- Ada Pembengkakan: Ya ( ) Tidak ( )
- Adanya lipatan kulit yang berlebihan di bagian belakang leher Ya ( ) Tidak ( )
- Data Lain : ……………………

Thorax Dan Pernapasan

- Periksa kesimetrisan gerakan dada saat bernapas: Ya ( ) Tidak ( )
- Puting susu tampak membesar : Ya ( ) Tidak ( )
- Simetris : Ya ( ) Tidak ( )
- Fraktur klafikula : Ya ( ) Tidak ( )
- Bentuk dada : ……………………
- Irama Pernafasan : ……………………
- Pengembangan di waktu bernapas: ……………………
- Tipe pernapasan : ……………………
- Palapasi taktil fremitus
Auskultasi
- Suara nafas : Vesikuler/Bronchial/Bronchovesikuler
- Suara tambahan : Ronchi/Wheezing/Rales
Perkusi
- Redup/Pekak/Hypersonor/Tympani

Jantung
Palpasi
- Ictus cordis : ……………………………….
Perkusi
- Pembesaran Jantung : ………………………………..
Auskultasi
- BJ I : ……………………….
- BJ II : ……………………….
- BJ III : ……………………….
- Bunyi jantung tambahan : ……………………….
- Data lain : ……………………….

Abdomen
Inspeksi : ……………………….
Keadaan Tali Pusar
- Bersih/terawat : Ya ( ) Tidak ( )
- Tali pusat : Layu ( ) Segar ( )
- Tidak berbau : Ya ( ) Tidak ( )
- Pendarahan tali pusat : ………………………
- Penonjolan umbilicus : ………………………
- Tanda-tanda infeksi : ………………………
- Abdomen tampak bulat : Ya ( ) Tidak ( )
- Atau cekung : Ya ( ) Tidak ( )
- Abdomen bergerak secara bersamaan dengan gerakan dada saat bernafas
: Ya ( ) Tidak ( )
- Kaji adanya pembengkakan : Ya ( ) Tidak ( )
- Periksa Warna & Keadaan kult abdomen (jaringan parut, ekimosis, distensi vena)
Auskultasi
- Peristaltik : ……………………
Perkusi
- Tympani : ……………………
- Data lain : ……………………
Palpasi
- Adanya nyeri : ……………………
- Hati : ……………………
- Ginjal : ……………………
- Kolon sigmoid : ……………………

Genetalia
Anak Laki-laki
- Fistula urinari (Laki-laki) : ……………………
- Lubang uretra : ……………………
- Skrotum : ……………………
- Genitalia ganda : ……………………
- Data lain : ……………………
Anak Perempuan
- Labia dan Klitoris : ……………………
- Fistula urigenital (Perempuan) : ……………………
- Data lain : ……………………

Anus
- Lubang anal paten : ……………………
- Lintasan mekonium dalam 36 jam : Ada ( ), Tidak ( )

Ektremitas Atas
Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : ……………………
- Pergerakan abnormal : ……………………
- Kekuatan otot kanan / kiri : ……………………
- Koordinasi gerak : ……………………
- Jumlah jari : ……………………
- Polidaktili atau sidaktili : Ya ( ), Tidak ( )
- Telapak tangan dapat terbuka : ……………………
Sensori
- Nyeri : ……………………
- Rangsang suhu : ……………………
- Rasa Raba : ……………………

Ekstremitas Bawah
Motorik
- Pergerakan kanan/kiri : ……………………
- Kekuatan kanan / kiri : .....................................
- Tonus otot kanan / kiri : .....................................
- Jumlah jari : .....................................
- Polidaktili atau sidaktili : Ya ( ), Tidak ( )
- Sensori
- Nyeri : .....................................
- Rangsang suhu : .....................................
- Rasa Raba : .....................................

Integumen
- Turgor kulit : .....................................
- Finger print di dahi : .....................................
- Adanya lesi : .....................................
- Kebersihan kulit : .....................................
- Kelembaban kulit : .....................................
- Warna kulit : .....................................
Pengkajian Reflek Premitif
- Refleks Iddol : .....................................
- Refleks Startel : .....................................
- Refleks sucking (isap) : .....................................
- Refleks rooting (menoleh): .....................................
- Refleks Gawn : .....................................
- Refleks grabella : .....................................
- Refleks ekruction : .....................................
- Refleks moro : .....................................
- Refleks garsping : .....................................

Tes Diagnostik
Laboratorium
Foto rotgen, CT scan, MRI, USG, EEG, ECG

Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)