FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS: ………/…………/…….. Tanggal Pengkajian : ………/…………/….…..

Nomor RM : ………………………….. RS/Ruangan : ……………………….…..
Diagnosa Medis : ……………………………………………..……………………………………………………………………….………..

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama initial : ………………………………………………………………………………..........................
2. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir(usia) : ………………………………………………………(……tahun)
4. Golongan darah (rhesus) : A / B / AB / O (Rhesus: + / -)
5. Status : Kawin/Belum Kawin/………………………………………...…………………………..
6. Agama : Islam/Kristen/Katolik/Hindu/Budha/………………..……………………………
7. Suku/Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………………………..
8. Latar belakang pendidikan : SD/SMP/SMA/Diploma/Sarjana/Magister/Doktor
9. Jenis pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………..
10. Pendapatan per Bulan : ……………………………………………………………………………………………………..
11. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………..
.....................................................................................................................................…………………………….

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama initial : ………………………………………................................……………………………..…
2. Jenis kelamin : …………………………………………………………………………………………………..…
3. Golongan darah : …………………………………………………………………………………………………..…
4. Latar belakang pendidikan : …………………………………………………………………………………………………..…
5. Jenis pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………..…
6. Hubungan dengan Klien : …………………………………………………………………………………………………..…
7. Alamat : …………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………

II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama : …..…………………………………………………………………………………….
.……………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat keluhan utama : ………………………………………………………………………………………..
…………………..……………………………………………………………….………………………………..………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….………………………………..………
……………………………………………………………….………………………………..………………………………………………………
………………………….……………………………………………………………….………………………………..…………………………..
………………………….………….…………………………………………………….………………………………..…………………………
3. Keluhan saat pengkajian : ….……………………………………………………………………………………..
…………………..……………………………………………………………….………………………………..………………………………….
…….…..……………………………………………………………………………………………………….………………………………..……
…………………………………………………………….………………………………..…………………………………………………….…
………………………….……………………………………………………………….………………………………..………………..……….
……………………………………………………………….………………………………..…………………………..………………..……….

29 Lampiran A,B &

C
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan?……………………….…………..………………
……………………………………………………………….………………………………..…………………………..……………………
2. Riwayat penyakit sebelumnya
Diagnosa apa, kapan : ………………………………………………………………………………………………
Dirawat dimana : ………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat operasi : ………………………………………………………………………………………………
Jenis operasi, kapan : ………………………………………………………………………………………………
Dirawat dimana : ………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat menerima transfusi darah, kapan? ………………………………………..…….……………..……………………
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan? ………………………………………..…….……………………………………………
6. Riwayat alergi
Alergi terhadap apa : ………………………………………………………………………………………………
Sejak kapan : ………………………………………………………………………………………………
Reaksi : ………………………………………………………………………………………………
Tindakan : ………………………………………………………………………………………………

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan: …………..………..…………………………………………………………..…………………
….…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah................................................................................Orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor, resiko: ……………………………………………..…………………..
……………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………..
……………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………..
……………………………………………………………….……………………………………………………………..………………….
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI

No Aktivitas Sebelum sakit Sekarang
1. Pola makan TERATUR TIDAK TERATUR TERATURTIDAK TERATUR
Frekuensi …………………………….……. X sehari …………………………………. X sehari
Jumlah ±............................Sdm ±............................Sdm
Menu favorit …………………...………………………… …………………...…………………………
Kebiasaan ngemil …………………...………………………… …………………...…………………………
2. Pola tidur dalam sehari Malam = ±.................Jam, Malam = ±.................Jam,
Siang/Sore = ±.....................Jam Siang/Sore = ±.....................Jam
Ada keluhan? …………………...………………………… …………………...…………………………

30 Lampiran A,B &

C
 No Aktivitas Sebelum sakit Sekarang
3. Pola BAK ±...................................X sehari ±.....................................X sehari
Warna …………………...……………………… …………………...…………………………
Jumlah ±......................................cc/hari ±........................................cc/hari
Ada keluhan ……………………………………………… ………………………………………………
Kebiasaan ngemil …………………...………………………… …………………...…………………………
4. Pola BAB ±.....................................X sehari ±.......................................X sehari
Warna …………………...………………………. …………………...…………………………
Konsistensi …………………...………………………… …………………...…………………………
Ada keluhan …………………...………………………… …………………...…………………………
5. Pola seksual AKTIF PASIF AKTIF PASIF
Ada keluhan? …………………...………………………… …………………...…………………………
6. Kebiasaan olahraga ±............................x/minggu ±............................x/minggu
7. Ritual keagamaan …………………...………………………… …………………...…………………………
8. Merokok TIDAK YA TIDAK YA
Frekuensi = ±.........bungkus/hari Frekuensi = ±........bungkus/hari
9. Minum alkohol TIDAK YA TIDAK YA
Frekuensi = ± ……..….sloki/…….. Frekuensi = ± ……..….sloki/……..

10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya) TIDAK ADA ADA
a. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….
b. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….
c. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….
VI. KONDISI PASIEN
1. Keadaan umum : …………………………………………………………………….…………………….…….……
2. Penampilan : …………………………………………………………………….…………………….…….……
3. Bentuk tubuh/postur : …………………………………………………………………….…………………….…….……
4. Hygiene personal : BERSIH TIDAK BERSIH ADA BAU KHAS ….………….…….……
5. Ekspresi wajah : …………………………………………………………………….…………………….…….……
6. Gaya/cara bicara : …………………………………………………………………….…………………….…….……
7. Gerakan involunter : TIDAK ADA ADA ………………………………….…………………….…….……

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : Compos MentisApatis Delirium Somnolen Sopor Koma
2. GCS : Eye= ………… Verbal= …………. Motorik= ……………..
3. TINGGI BADAN............................................cm
4. BERAT BADAN..............................................Kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah :.................................mmHg
Nadi : ………………………… kali/menit REGULER IREGULER
Suhu badan :.................................°C
Pernapasan :................................kali/menit
6. KEPALA
Inspeksi:
*Keadaan kepala : …………………………………………………………………………………….......
*Bentuk kepala : ………………………………………………………………………………………....
*Jenis rambut dan warna : ………………………………………………………………………………………....
*Penyebaran rambut : ………………………………………………………………………………………....
*Kebersihan rambut : ………………………………………………………………………………………....
Palpasi:
*Benjolan : ………………………………………………………………………………………....
*Nyeri : ………………………………………………………………………………………….
*Luka : ………………………………………………………………………………...............

31 Lampiran A,B &

C
7. WAJAH
Inspeksi:
*Bentuk : SIMETRI ASIMETRI……………………………........................
*Warna kulit : MERATA TIDAK MERATA……..……………........................
Palpasi:
*Benjolan : TIDAK ADA ADA…………………….….…………………………...
*Lesi : TIDAK ADA ADA…………………….….…………………………...
*Nyeri : TIDAK ADA ADA………..…..…………………………….............
Tes kekuatan otot-otot wajah : …………………………………………………….………………………….............
Tes sensitivitas kulit wajah : …………………………………………………….………………………….............

8. MATA
Inspeksi:
*Alis mata : SIMETRI ASIMETRI……………………………............
*Bulu mata: penyebaran, warna : …………………………………………………….…………………………...
*Keadaan palpebra, warna : BAIK OEDEMA CEKUNG…………..…………………..
*Keadaan konjungtiva, warna : PUCAT MERAH IKTERIK …..…………..…….
*Warna sklera : MERAH/IRITASI IKTERIK ……..…………......
*Ukuran pupil : Kanan = ±….……… mm Kiri= ±..............mm
*Reaksi pupil cahaya langsung : Kanan + / - Kiri + / -
*Alat bantu : TIDAK ADA ADA ………………………………………………
*Hordeolum : TIDAK ADA ADA ………………………………………………
Tes lapang pandang : KOORDINASI BAIK KOORDINASI TIDAK BAIK
Tes otot/reaksi dekat : BAIK LEMAH/KELAINAN ………………………………
Tes buta warna : TIDAK BUTA WARNA…….…………………………………
Tes ketajaman penglihatan : ……………………………………………………………………………..…

9. TELINGA
Inspeksi:
*Keadaan telinga : NORMAL ABNORMAL……..………………………….…
*Kebersihan telinga : BERSIH KOTOR…………..………….…………………..
*Membran timpani : NORMAL ABNORMAL…….………………………….…
*Serumen : TIDAK ADA ADA ………………………………………………
*Pengeluaran cairan : TIDAK ADA ADA ..………………………………………….…
*Tinitus : TIDAK ADA ADA ..………………………………………….…
*Menggunakan alat bantu : TIDAK ADA ADA ..………………………………………….…
Palpasi:
*Nyeri : TIDAK ADA ADA ……………………………………………..
*Benjolan : TIDAK ADA ADA ………………………………………………
Tes pendengaran:
Rinnie (hantaran udara dan os) : Kanan= normal /abnormal Kiri= normal /abnormal
Weber (hantaran tulang) : Kanan= normal / melemah Kiri= normal /melemah
Swabach (os.matoid) : Kanan= normal /abnormal Kiri= normal /abnormal

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi:
*Keadaan bibir : LEMBAB KERING PECAH-PECAH LUKA
*Warna bibir : ……………………………………………………………………………...…
*Warna mukosa mulut : ………………………………………………………………………….....…
*Kebersihan lidah : BERSIH KOTOR…………………………………………..…
*Warna lidah : ………………………………………………………………………….....…
*Kebersihan gigi : BERSIH TIDAK BERSIH..…………………………….…
*Kondisi gigi : LENGKAP TIDAK LENGKAP……………………………
*Keadaan tonsil : …………………………………………………………………………………
 *Caries : TIDAK YA……………….………………………………………….
*Karang gigi : TIDAK YA ……………….…………………………………………
*Stomatitis : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Ginggivitis : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Memakai gigi palsu : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Menggunakan asesoris : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Gangguan bicara : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Gangguan menelan : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
Tes pengecapa, gangguan : Manis NORMAL ABNORMAL……….…………………….
Pahit NORMAL T ABNORMAL ….………………………
Asam NORMAL  ABNORMAL.…….………………………
Asin NORMAL  ABNORMAL.…….…………………………
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi:
*Keadaan septumnasi : ……………………………………………………………………….…………
*Kebersihan mucosa : …………………………………………………………………………………..
*Epistaksis : ……………………….…………………………………………………………
Palpasi:
*Menggunakan implan : TIDAK YA ……………….……………………………………..…..
*Sinusitis : Frontal NYERI TIDAK NYERI
Etmoidal NYERI TIDAK NYERI
Maxilaris NYERI TIDAK NYERI
Tes penghidu : NORMAL  ABNORMAL.…….……………………………….

12. LEHER
Inspeksi:
*Letak trachea, posisi leher : ………………………, SIMETRIS TIDAK SIMETRIS
*Vena Jugularis, ketinggian (cm) : ……………………………………………………………………….…………
*Struma : ……………………………………………………………………….…………
*Kelenjar Thyroid : ……………………………………………………………………….…………
*Tonic neckrefleks : ……………………………………………………………………….…………
Auskultasi:
*Arteri carotis : TIDAK DENGAR TERDENGAR………...…………..…
Palpasi:
Masa : ……………………………………………………………………….…………
Nyeri : ……………………………………………………………………….………..

13. DADA DAN PUNGGUNG

a. Paru-paru
Inspeksi:
*Keadaan kulit : ……………………………………………………………………….…………
*Bentuk dada : NORMOCHEST BARREL CHEST
FUNNEL CHEST PIGEON CHEST
KHYPOSCOLIOSIS
*Pergerakan dada saat napas : SIMETRIS TIDAK SIMETRIS
Fail chest
*Upaya pernafasan : PENGGUNAKAN OTOT-OTOT PERNAFASAN
TIDAK MENGGUNAKAN OTOT-OTOT BANTU
*Pola pernapasan : TERATUR TIDAK TERATUR
*Jenis pernapasan : PERUT DADA/DIAGFRAGMA
*Empisema subkutis : TIDAK ADA ADA…….……………………………………..…..
Palpasi:
*Massa : ……………………………………………………………………….………..
*Nyeri : ……………………………………………………………………….…………
*Vocal fremitus : SIMETRIS TIDAK SIMETRIS…………………………
 *Fraktur costae : TIDAK ADA ADA………………………………….…………
Perkusi:
*Suara paru-paru : SONOR HIPERSONOR
Auskultasi paru-paru:
*Suara napas, letak : BRONKIAL, …………………………………………….……………
BRONKOVESIKULAR,……………………………………………
VESIKULAR,………………….………………………………………
*Bunyi tambahan : RONCHI Kanan + / - Kiri + / -
RALES Kanan + / - Kiri + / -
WHEZING Kanan + / - Kiri + / -
b. JANTUNG
Menggunakan benda asing : Ring atau Stent + / - ……………………………………………
Inspeksi:
*Ictus cordis, lokasi : TIDAK TERLIHAT TERLIHAT…………………………
*Spider naevi, lokasi : TIDAK TERLIHAT TERLIHAT …………….………….
Palpasi:
*Ictus cordis, lokasi, lokasi : TIDAK TERABA TERABA…… ……………….…………
Perkusi:
*Batas Jantung : ATAS = …………………………………………….…………
BAWAH = …………………………………………….…………
KANAN = …………………………………………….…………
KIRI = …………………………………………….…………
Auskultasi:
*Bunyi jantung I dan II : REGULER IREGULER/TIDAK TERATUR
*Bunyi tambahan : MURMUR = + / - GALLOP = + / -
c. Payudaya
Inspeksi:
*Keadaan mamae dan areola : …………………………………………………………………………………
Palpasi:
*Nyeri : …………………………………………………………………………………
*Benjolan : …………………………………………………………………………………
d. Punggung (bagian belakang)
Inspeksi:
*Bentuk tulang punggung : LORDOSIS SKIFOSIS SKOLIOSIS
*Menggunakan implant : ………………………………………………………………………………

Palpasi:

*Nyeri ketuk, lokasi : ……………………………………………………………………….………

*Fraktur vetebra : CERVICAL (7) = …………………………………………….…………
THORAX (12) = …………………………………………….…………
LUMBAL (5) = …………………………………………….…………
SACRAL (5) = …………………………………………….…………
COXIGIS (4) = …………………………………………….…………
14. Abdomen
Inspeksi
*Bentuk perut : ……………………………………………………………………….………..
*Kulit : ……………………………………………………………………….………..
*Umbilikus : HERNIA + / - INFLAMASI + / -
*Menggunakan benda asing : .……………………………………………………………………….………..
*Stoma (kolostomi) : ……………………………………………………………………….………..
*Ascites : ……………………………………………………………………….…………
*Luka : ……………………………………………………………………….…………
Auskultasi
*Aorta abdomen : ……………………………………………………………………….………..
 *Bising usus : ……………………………………………………………………….………..
*Peristaltik usus :.................................X/menit

Palpasi
*Hepar : TIDAK TERABA TERABA…… ……………….…………
*Lien : TIDAK TERABA TERABA…… ……………….…………
*Nyeri tekan, kuadran : TIDAK YA ……………….………………………………………..
*Nyeri lepas, kuadran : TIDAK YA ……………….………………………………………..
*Massa : ……………………………………………………………………….…………
Perkusi
*Bunyi : TIMPANI HIPERTIMPANI ……………….…………..

15. Reproduksi
a. Wanita
Pola menstruasi : TERATUR TIDAK TERATUR.........................hari
Menarche, kapan : ……………………………………………………………………….………….
Menopause, kapan : ……………………………………………………………………….………….

Status Reproduksi : Hamil TIDAK YA

Kehamilan ke = …………………………………………
Anak ke = …………………………………………
Riwayat aborstus = …………………………………………
Inspeksi:
*Hygiene : ……………………….………………………………………………………….……
*Sekret vagina : Jenis = darah / lochea / keputihan / .……………………….
Jumlah = ……………………………………….…………………………..
*Menggunakan benda asing : …………………………………………….…………………………………….……
*Lesi : …..……………………………………………………………………….………….
*Infeksi jamur : …..……………………………………………………………………….………….
Palpasi:
*Nyeri : …..……………………………………………………………………….………….
*Masa : …..……………………………………………………………………….………….
b. Pria
Inspeksi:
*Kondisi penis : NORMAL ABNORMAL………… ………………….………….
*Orifisium uretra eksternal : …..……………………………………………………………………….………….
*Hygiene : ……………………………………………………………………….……………...
*Warna kulit scrotum : ……………………………………………………………………….………………
*Menggunakan benda asing : ……………………………………………………………………….………………
*Hidrocele : …………………………………………………..……………………….………….
*Phymosis : ………………………………………………………..………………….…………..
*Infeksi jamur : ………………………………………………………..………………….………….
Palpasi:
*Nyeri : ……………………………………………………………………….……………….
*Masa : ……………………………………………………………………….……………….
*Hernia : ……………………………………………………………………….……………….
16. Rectum/Anus
Inspeksi:
*Hygiene : …………………………………………………………………………….…………
*Luka : ……………………………………………………………………………………….
*Pendarahan : ……………………………………………………………………….………………
*Haemoroid : ……………………………………………………………………….………………
Palpasi:
*Kekuatan sfingter ani : ……………………………………………………………………….………………
*Nyeri : ……………………………………………………………………….………………
 *Benjolan : ……………………………………………………………………….………………
*Masa : ……………………………………………………………………….………………

17. Extermitas
a. Extermitas Atas
Inspeksi:
*Keadaan : SIMETRI ASIMETRI……………………………………….
*Jumlah jari : ……………………………………………………………………….………….
*Warna kuku : ……………………………………………………………………….………….
*ROM : ……………………………………………………………………….………….
*Capillary Refill Time (CRT) : ……………………………………………………………………….………….
*Luka, lokasi : ……………………………………………………………………….………….
*Clubbing finger : ……………………………………………………………………….………….
Palpasi:
*Nyeri otot : ……………………………………………………………………….………….
*Tonus otot : ……………………………………………………………………….………….
*Kekuatan otot : ……………………………………………………………………….………….

Perkusi:
*Refleks biceps : ……………………………………………………………………….………….
*Refleks triceps : ……………………………………………………………………….………….
b. Extermitas Bawah
Inspeksi:
*Keadaan : SIMETRI ASIMETRI……………………………………….
*Jumlah jari : ……………………………………………………………………….………….
*Warna kuku : ……………………………………………………………………….………….
*ROM : ……………………………………………………………………….………….
*Luka, lokasi : ……………………………………………………………………….………….
*Oedema : ……………………………………………………………………….………….

Palpasi:
*Hernia femoralis : ……………………………………………………………………….…………..
*Nyeri otot : ……………………………………………………………………….………….
*Oedema (grade) : ……………………………………………………………………….………….
*Kekuatan otot : ……………………………………………………………………….………….

Perkusi:
*Refleks patella : ……………………………………………………………………….………….
*Refleks patologis : ……………………………………………………………………….………….

18. Kulit
*Warna : ……………………………………………………………………….………….
*Turgor : ……………………………………………………………………….………….
*Kelembaban : ……………………………………………………………………….………….
*Rash : ……………………………………………………………………….………….
*Lesi : ……………………………………………………………………….………….
*Benjolan : ……………………………………………………………………….………….
*Masa : ……………………………………………………………………….………….
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (dahak, darah, urine, feces, jaringan,................)
Lampirkan.
2. Radiologi (USG / SCAN / MRI / MRA / RONTGEN /........................)
Lampirkan.
3. Elektrodiagram (Elektro Enselografi /
Elektrokardiogram / Elektromiografi)
Lampirkan.
4. E
n
d
o
s
k
o
p
i

L
a
m
p
i
r
k
a
n
.

IX. PENATALAKSANAAN (pemberian terapi)

1. Terapi medis (uraikan).
2. Fisioterapi (uraikan).
3. Diet (uraikan).