FORMAT PENGKAJIAN KMB

Tanggal Masuk RS : ………/…………/…….. Tanggal Pengkajian : ………/…………/….…..

Nomor RM : ………………………….. RS/Ruangan : ……………………….…..

Diagnosa Medis : ……………………………………………..……………………………………………………………………….………..

I. BIODATA

A. Identitas Klien

1. Nama initial : ………………………………………………………………………………..........................

2. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan

3. Tempat Tanggal Lahir (usia) : ………………………………………………………(……tahun)

4. Golongan darah (rhesus) : A / B / AB / O (Rhesus: + / -)

5. Status : Kawin/BelumKawin/………………………………………...…………………………..

6. Agama : Islam/Kristen/Katolik/Hindu/Budha/………………..……………………………

7. Suku/Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………………………..

8. Latar belakang pendidikan : SD/SMP/SMA/Diploma/Sarjana/Magister/Doktor

9. Jenis pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………..

10. Pendapatan per Bulan : ……………………………………………………………………………………………………..

11. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………..

.....................................................................................................................................…………………………….

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama initial : ………………………………………................................……………………………..…

2. Jenis kelamin : …………………………………………………………………………………………………..…

3. Golongan darah : …………………………………………………………………………………………………..…

4. Latar belakang pendidikan : …………………………………………………………………………………………………..…

5. Jenis pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………..…

6. Hubungan dengan Klien : …………………………………………………………………………………………………..…

7. Alamat : …………………………………………………………………………………………………..…

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………
II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama : …..…………………………………………………………………………………….

.……………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..

2. Riwayat keluhan utama : ………………………………………………………………………………………..

…………………..……………………………………………………………….………………………………..

………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….

………………………………..……………………………………………………………………….………………………………..

………………………………………………………………………………….……………………………………………………………….

………………………………..…………………………..………………………….………….

…………………………………………………….………………………………..………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………..

3. Keluhan saat pengkajian : ….……………………………………………………………………………………..

…………………..……………………………………………………………….………………………………..

………………………………….…….…..

……………………………………………………………………………………………………….………………………………..

………………………………………………………………….………………………………..

…………………………………………………….…………………………….……………………………………………………………….

………………………………..………………..……….……………………………………………………………….

………………………………..…………………………..

…….…….…..……………………………………………………………………………………………………….…………………………

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan?……………………….…………..

……………………………………………………………………………….………………………………..…………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

2. Riwayat penyakit sebelumnya

Diagnosa apa, kapan : ………………………………………………………………………………………………

Dirawat dimana : ………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat operasi : ………………………………………………………………………………………………

Jenis operasi, kapan : ………………………………………………………………………………………………

Dirawat dimana : ………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat menerima transfuse darah, kapan? ………………………………………..…….……………..……………………

5. Riwayat mendonorkan darah, kapan? ………………………………………..…….……………………………………………

6. Riwayat alergi

Alergi terhadap apa : ………………………………………………………………………………………………

Sejak kapan : ………………………………………………………………………………………………

 Reaksi : ………………………………………………………………………………………………

Tindakan : ………………………………………………………………………………………………

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan: …………..………..…………………………………………………………..…………………

….…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………

2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah: ………………………………………………………………….. Orang

3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor, resiko: ……………………………………………..…………………..

……………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………..

……………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………..

……………………………………………………………….……………………………………………………………..………………….

4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI

No Aktivitas Sebelum sakit Sekarang

1. Pola makan TERATURTIDAK TERATUR TERATURTIDAK TERATUR

Frekuensi …………………………….……. X sehari …………………………………. X sehari

Jumlah ± …………..………… Sdm ± …………..………… Sdm

Menu favorit …………………...………………………… …………………...…………………………

Kebiasaan ngemil …………………...………………………… …………………...…………………………

2. Pola tidur dalam sehari Malam = ± ……………. Jam,

Malam = ± ……………. Jam,
Siang/Sore = ± ……………….. Jam Siang/Sore = ± ……………….. Jam

Ada keluhan? …………………...………………………… …………………...…………………………

No Aktivitas Sebelumsakit Sekarang

3. Pola BAK ± ……………………….….. Xsehari ± ……………….………..….. Xsehari

Warna …………………...
…………………...………………………
…………………………

Jumlah ± ……………………..…………
± …………..……………….… cc/hari
cc/hari

Ada keluhan ……………………………………………… ……………………………………………

…
 Kebiasaan ngemil …………………...
…………………...…………………………
…………………………

4. Pola BAB ± …………..…………………..

± …………………….…..….. Xsehari
Xsehari
Warna …………………...
…………………...……………………….
…………………………

Konsistensi …………………...
…………………...…………………………
…………………………

Ada keluhan …………………...

…………………...…………………………
…………………………

5. Pola seksual
AKTIFPASIF AKTIFPASIF

Ada keluhan? …………………...

…………………...…………………………
…………………………

6. Kebiasaan olahraga
± …………..………… x/minggu ± …………..………… x/minggu

7. Ritual keagamaan …………………...

…………………...…………………………
…………………………

8. Merokok TIDAK YA

TIDAK YA
Frekuensi = ±
Frekuensi = ± ……...bungkus/hari
……..bungkus/hari

9. Minum alkohol TIDAK YA

TIDAK YA
Frekuensi = ±
Frekuensi = ± ……..….sloki/……..
……..….sloki/……..

10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya)TIDAK ADA ADA

a. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….

b. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….

c. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….

VI. KONDISI PASIEN

1. Keadaan umum : …………………………………………………………………….…………………….…….……

2. Penampilan : …………………………………………………………………….…………………….…….……

3. Bentuk tubuh/postur : …………………………………………………………………….…………………….…….……

4. Hygiene personal : BERSIH TIDAK BERSIH ADA BAU KHAS ….………….…….……

 5. Ekspresi wajah : …………………………………………………………………….…………………….…….……

6. Gaya/cara bicara : …………………………………………………………………….…………………….…….……

7. Gerakan involunter : TIDAK ADA ADA………………………………….…………………….…….……

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : Compos MentisApatisDelirium SomnolenSoporKoma

2. GCS : Eye= ………… Verbal= ………….Motorik= ……………..

3. TINGGI BADAN : ………………………. cm

4. BERAT BADAN : ………………………. Kg

5. TANDA-TANDA VITAL

Tekanandarah : ………………………… mmHg

Nadi : ………………………… kali/menitREGULERIREGULER

Suhu badan : ………………………… °C

Pernapasan : …………………………kali/menit

6. KEPALA

Inspeksi:

*Keadaan kepala : …………………………………………………………………………………….......

*Bentuk kepala : ………………………………………………………………………………………....

*Jenis rambut dan warna : ………………………………………………………………………………………....

*Penyebaran rambut : ………………………………………………………………………………………....

*Kebersihan rambut : ………………………………………………………………………………………....

Palpasi:

*Benjolan : ………………………………………………………………………………………....

*Nyeri : ………………………………………………………………………………………….

*Luka : ………………………………………………………………………………...............

7. WAJAH

Inspeksi:

*Bentuk : SIMETRI ASIMETRI……………………………........................

*Warna kulit : MERATA TIDAK MERATA……..……………........................

Palpasi:

*Benjolan : TIDAK ADAADA…………………….….…………………………...

*Lesi : TIDAK ADAADA…………………….….…………………………...

*Nyeri : TIDAK ADAADA………..…..…………………………….............

Tes kekuatan otot-otot wajah : …………………………………………………….………………………….............

Tes sensitivitas kulit wajah : …………………………………………………….………………………….............

8. MATA

Inspeksi:

*Alis mata : SIMETRI ASIMETRI……………………………............

*Bulu mata: penyebaran, warna : …………………………………………………….…………………………...

*Keadaa npalpebra, warna : BAIKOEDEMACEKUNG…………..…………………..

*Keadaan konjungtiva, warna : PUCAT MERAH IKTERIK …..…………..…….

*Warna sklera : MERAH/IRITASI IKTERIK ……..…………......

*Ukuran pupil : Kanan = ±….……… mm Kiri= ±…….…… mm

*Reaksi pupil cahaya langsung : Kanan +/- Kiri + / -

*Alat bantu : TIDAK ADA ADA………………………………………………

*Hordeolum : TIDAK ADA ADA………………………………………………

Tes lapang pandang : KOORDINASI BAIK KOORDINASI TIDAK BAIK

Tes otot/reaksi dekat : BAIK LEMAH/KELAINAN ………………………………

Tes buta warna : TIDAK BUTA WARNA…….…………………………………

Tes ketajaman penglihatan : ……………………………………………………………………………..…

9. TELINGA

Inspeksi:

*Keadaan telinga : NORMAL ABNORMAL……..………………………….…

*Kebersihan telinga : BERSIH KOTOR…………..………….…………………..

*Membran timpani : NORMAL ABNORMAL…….………………………….…

*Serumen : TIDAK ADA ADA………………………………………………

*Pengeluaran cairan : TIDAK ADA ADA..………………………………………….…

*Tinitus : TIDAK ADA ADA..………………………………………….…

*Menggunakan alat bantu : TIDAK ADA ADA ..………………………………………….…

Palpasi:

*Nyeri : TIDAK ADA ADA……………………………………………..

*Benjolan : TIDAK ADA ADA………………………………………………

Tes pendengaran:

Rinnie (hantaran udara dan os) : Kanan=normal /abnormalKiri=normal /abnormal

Weber (hantaran tulang) : Kanan=normal /melemahKiri= normal /melemah

Swabach (os.matoid) : Kanan=normal /abnormalKiri=normal /abnormal

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi:
 *Keadaan bibir : LEMBAB KERING PECAH-PECAH LUKA

*Warna bibir : ……………………………………………………………………………...…

*Warna mukosa mulut : ………………………………………………………………………….....…

*Kebersihan lidah : BERSIH KOTOR…………………………………………..…

*Warna lidah : ………………………………………………………………………….....…

*Kebersihan gigi : BERSIH TIDAK BERSIH..…………………………….…

*Kondisi gigi : LENGKAPTIDAK LENGKAP……………………………

*Keadaan tonsil : …………………………………………………………………………………

*Caries : TIDAK YA……………….………………………………………….

*Karang gigi : TIDAK YA ……………….…………………………………………

*Stomatitis : TIDAK YA ……………….……………………………………..….

*Ginggivitis : TIDAK YA ……………….……………………………………..….

*Memakai gigi palsu : TIDAK YA ……………….……………………………………..….

*Menggunakan asesoris : TIDAK YA ……………….……………………………………..….

*Gangguan bicara : TIDAK YA ……………….……………………………………..….

*Gangguan menelan : TIDAK YA ……………….……………………………………..….

Tes pengecapan, gangguan : ManisNORMALABNORMAL……….…………………….

PahitNORMALTABNORMAL….………………………

AsamNORMALABNORMAL.…….………………………

AsinNORMALABNORMAL.…….…………………………

11. HIDUNG DAN SINUS

Inspeksi:

*Keadaan septumnasi : ……………………………………………………………………….…………

*Kebersihan mucosa : …………………………………………………………………………………..

*Epistaksis : ……………………….…………………………………………………………

Palpasi:

*Menggunakan implan : TIDAK YA ……………….……………………………………..…..

*Sinusitis : Frontal NYERI TIDAK NYERI

Etmoidal NYERI TIDAK NYERI

MaxilarisNYERI TIDAK NYERI

Tes penghidu : NORMALABNORMAL.…….……………………………….

12. LEHER

Inspeksi:

*Letak trachea, posisi leher : ………………………,SIMETRISTIDAK SIMETRIS

*Vena Jugularis, ketinggian (cm) : ……………………………………………………………………….…………

 *Struma : ……………………………………………………………………….…………

*Kelenjar Thyroid : ……………………………………………………………………….…………

*Tonic neckrefleks : ……………………………………………………………………….…………

Auskultasi:

*Artericarotis : TIDAK DENGAR TERDENGAR………...…………..…

Palpasi:

Masa : ……………………………………………………………………….…………

Nyeri : ……………………………………………………………………….………..

13. DADA DAN PUNGGUNG

a. Paru-paru

Inspeksi:

*Keadaan kulit : ……………………………………………………………………….…………

*Bentuk dada : NORMOCHEST BARREL CHEST

FUNNEL CHEST PIGEON CHEST

KHYPOSCOLIOSIS

*Pergerakan dada saat napas : SIMETRIS TIDAK SIMETRIS

Fail chest

*Upaya pernafasan : PENGGUNAKAN OTOT-OTOT PERNAFASAN

TIDAK MENGGUNAKAN OTOT-OTOT BANTU

*Pola pernapasan : TERATUR TIDAK TERATUR

*Jenis pernapasan : PERUT DADA/DIAGFRAGMA

*Empisema subkutis :TIDAKADA ADA…….……………………………………..…..

Palpasi:

*Massa : ……………………………………………………………………….………..

*Nyeri : ……………………………………………………………………….…………

*Vocal fremitus : SIMETRIS TIDAK SIMETRIS…………………………

*Fraktur costae : TIDAK ADAADA………………………………….…………

Perkusi:

*Suara paru-paru : SONOR HIPERSONOR

Auskultasi paru-paru:

*Suara napas, letak : BRONKIAL, …………………………………………….……………

BRONKOVESIKULAR,……………………………………………

VESIKULAR,………………….………………………………………

*Bunyi tambahan : RONCHI Kanan +/- Kiri + / -

RALES Kanan +/- Kiri + / -

 WHEZING Kanan +/- Kiri + / -

b. JANTUNG

Menggunakan benda asing : Ring atau Stent + / - ……………………………………………

Inspeksi:

*Ictus cordis, lokasi : TIDAK TERLIHATTERLIHAT…………………………

*Spider naevi, lokasi : TIDAK TERLIHATTERLIHAT…………….………….

Palpasi:

*Ictus cordis, lokasi, lokasi : TIDAK TERABATERABA…………………….…………

Perkusi:

*Batas Jantung : ATAS = …………………………………………….…………

BAWAH = …………………………………………….…………

KANAN = …………………………………………….…………

KIRI = …………………………………………….…………

Auskultasi:

*Bunyi jantung I dan II : REGULERIREGULER/TIDAK TERATUR

*Bunyi tambahan : MURMUR=+ / -GALLOP= + / -

c. Payudara

Inspeksi:

*Keadaan mamae dan areola : …………………………………………………………………………………

Palpasi:

*Nyeri : …………………………………………………………………………………

*Benjolan : …………………………………………………………………………………

d. Punggung (bagian belakang)

Inspeksi:

*Bentuk tulang punggung : LORDOSIS SKIFOSIS SKOLIOSIS

*Menggunakan implant : ………………………………………………………………………………

Palpasi:

*Nyeri ketuk, lokasi : ……………………………………………………………………….………

*Fraktur vetebra : CERVICAL (7) = …………………………………………….…………

THORAX (12) = …………………………………………….…………

LUMBAL (5) = …………………………………………….…………

SACRAL (5) = …………………………………………….…………

COXIGIS (4) = …………………………………………….…………

14. Abdomen

Inspeksi
 *Bentuk perut : ……………………………………………………………………….………..

*Kulit : ……………………………………………………………………….………..

*Umbilikus : HERNIA + / - INFLAMASI + / -

*Menggunakan benda asing :.……………………………………………………………………….………..

*Stoma (kolostomi) : ……………………………………………………………………….………..

*Ascites : ……………………………………………………………………….…………

*Luka : ……………………………………………………………………….…………

Auskultasi

*Aorta abdomen : ……………………………………………………………………….………..

*Bising usus : ……………………………………………………………………….………..

*Peristaltik usus : ………………………… X/menit

Palpasi

*Hepar : TIDAK TERABATERABA…… ……………….…………

*Lien : TIDAK TERABATERABA…… ……………….…………

*Nyeri tekan, kuadran : TIDAK YA ……………….………………………………………..

*Nyeri lepas, kuadran : TIDAK YA ……………….………………………………………..

*Massa : ……………………………………………………………………….…………

Perkusi

*Bunyi : TIMPANIHIPERTIMPANI……………….………………..

15. Reproduksi

a. Wanita

Pola menstruasi : TERATURTIDAK TERATUR.…………….…… hari

Menarche, kapan : ……………………………………………………………………….………….

Menopause, kapan : ……………………………………………………………………….………….

Status Reproduksi : Hamil TIDAK YA

Kehamilan ke = …………………………………………

Anak ke = …………………………………………

Riwayat aborstus = …………………………………………

Inspeksi:

*Hygiene : ……………………….………………………………………………………….……

*Sekret vagina : Jenis = darah / lochea / keputihan / .……………………….

Jumlah = ……………………………………….…………………………..

*Menggunakan benda asing :…………………………………………….…………………………………….……

*Lesi : …..……………………………………………………………………….………….
 *Infeksi jamur : …..……………………………………………………………………….………….

Palpasi:

*Nyeri : …..……………………………………………………………………….………….

*Masa : …..……………………………………………………………………….………….

b. Pria

Inspeksi:

*Kondisi penis : NORMALABNORMAL…………………………….………….

*Orifisium uretra eksternal : …..……………………………………………………………………….………….

*Hygiene : ……………………………………………………………………….……………...

*Warna kulit scrotum : ……………………………………………………………………….………………

*Menggunakan benda asing : ……………………………………………………………………….………………

*Hidrocele : …………………………………………………..……………………….………….

*Phymosis : ………………………………………………………..………………….…………..

*Infeksijamur : ………………………………………………………..………………….………….

Palpasi:

*Nyeri : ……………………………………………………………………….……………….

*Masa : ……………………………………………………………………….……………….

*Hernia : ……………………………………………………………………….……………….

16. Rectum/Anus

Inspeksi:

*Hygiene : …………………………………………………………………………….…………

*Luka : ……………………………………………………………………………………….

*Pendarahan : ……………………………………………………………………….………………

*Haemoroid : ……………………………………………………………………….………………

Palpasi:

*Kekuatan sfingter ani : ……………………………………………………………………….………………

*Nyeri : ……………………………………………………………………….………………

*Benjolan : ……………………………………………………………………….………………

*Masa : ……………………………………………………………………….………………

17. Extermitas

a. Extermitas Atas

Inspeksi:

*Keadaan : SIMETRIASIMETRI……………………………………….

*Jumlah jari : ……………………………………………………………………….………….

*Warna kuku : ……………………………………………………………………….………….

 *ROM : ……………………………………………………………………….………….

*Capillary Refill Time (CRT) : ……………………………………………………………………….………….

*Luka, lokasi : ……………………………………………………………………….………….

*Clubbing finger : ……………………………………………………………………….………….

Palpasi:

*Nyeri otot : ……………………………………………………………………….………….

*Tonus otot : ……………………………………………………………………….………….

*Kekuatan otot : ……………………………………………………………………….………….

Perkusi:

*Refleks biceps : ……………………………………………………………………….………….

*Refleks triceps : ……………………………………………………………………….………….

b. Extermitas Bawah

Inspeksi:

*Keadaan : SIMETRIASIMETRI……………………………………….

*Jumlah jari : ……………………………………………………………………….………….

*Warna kuku : ……………………………………………………………………….………….

*ROM : ……………………………………………………………………….………….

*Luka, lokasi : ……………………………………………………………………….………….

*Oedema : ……………………………………………………………………….………….

Palpasi:

*Hernia femoralis : ……………………………………………………………………….…………..

*Nyeri otot : ……………………………………………………………………….………….

*Oedema (grade) : ……………………………………………………………………….………….

*Kekuatan otot : ……………………………………………………………………….………….

Perkusi:

*Refleks patella : ……………………………………………………………………….………….

*Refleks patologis : ……………………………………………………………………….………….

18. Kulit
 *Warna : ……………………………………………………………………….………….

*Turgor : ……………………………………………………………………….………….

*Kelembaban : ……………………………………………………………………….………….

*Rash : ……………………………………………………………………….………….

*Lesi : ……………………………………………………………………….………….

*Benjolan : ……………………………………………………………………….………….

*Masa : ……………………………………………………………………….………….

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (dahak, darah, urine, feces, jaringan, ……………)

Lampirkan.

2. Radiologi (USG / SCAN / MRI / MRA / RONTGEN / …………………..)

Lampirkan.

3. Elektrodiagram (ElektroEnselografi / Elektrokardiogram / Elektromiografi)

Lampirkan.

4. Endoskopi

Lampirkan.

IX. PENATALAKSANAAN (pemberian terapi)

1. Terapi medis (uraikan).

2. Fisioterapi (uraikan).

3. Diet (uraikan).
 FORMAT PENGELOMPKAN DATA BERDASARKAN SUB KATEGORI

Kategori & Sub Kategori

Data Subjektif & Objektif
Kategori Sub Kategori

Respirasi DS:

DO:

Sirkulasi DS:

DO:

Nutrisi & Cairan DS:

DO:

Eliminasi DS:
Fisiologi
DO:

Aktivitas & Istirahat DS:

DO:

Neurosensori DS:

DO:

Reproduksi dan seksualitas DS:

DO:

Nyeri & Kenyamanan DS:

DO:

Integritas Ego DS:

Psikologi
DO:

Pertumbuhan & Perkembangan DS:

DO:

Perilaku Penyuluhan & pembelajaran DS:

DO:
Relasional Interaksi Sosial DS:

DO:

Lingkungan Keamanan & Proteksi DS:

DO:
 ANALISA DATA

Nama Klien : Dx. Medis :

Data
No Subyektif & Obyektif Etiologi Masalah
Data yang telah dianalisis untuk penentuan
Penjelasan tentang etiologi yang Diagnose yang ditegakkan
prioritas masalah DS DO muncul pada klien sesuai dengan berdasarkan data yang
teori BUKAN POTONGAN ditemukan
PATHWAY
 DIAGNOSA KEPERAWATAN & INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : ... TGL : ...

No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

1Penulisan diagnosa dengan Penulisan hasil akhir yang Menuliskan rencana tindakan keperawatan sesuai
menyebutkan : diharapkan setelah dilakukan dengan diagnosa dan terdiri dari OTEK
Aktual : masalah b.d. intervensi. Penulisan luaran
penyebab d.d tanda/gejala (DS keperawatan harus berdasarkan
dan DO) kriteria SMART
Risiko : masalah d.d factor
risiko
Promkes : Masalah d.d
Tanda/gejala

17
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Dx. Medis :

No. Paraf
No Tgl/Jam Dx. Implementasi dan respon

37
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : ... Dx. Medis: TGL:

Tgl/jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

37