ASUHAN KEPERAWATAN PADA …………….

DENGAN GANGGUAN …………………………………..

DI RUANG SADEWA RSUD BANYUMAS

I. IDENTITAS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama :
………………………………………….
Umur :
………………………………………….
No. CM :
………………………………………….
Jenis kelamin :
………………………………………….
Status Perkawinan :
………………………………………….
Pekerjaan Terakhir :
………………………………………….
Pendidikan Terakhir :………………………………………….
Tgl masuk :
………………………………………….
Tgl masuk ruangan :
………………………………………….
Tgl pengkajian :
………………………………………….
Alamat :
………………………………………….
B. Identitas Penanggung jawab
Nama :
………………………………………….
Umur :
………………………………………….
 Jenis Kelamin :
………………………………………….
Hubungan dengan pasien :
………………………………………….
Alamat :
………………………………………….
No. Yang bisa dihubungi :
………………………………………….

II. ALASAN MASUK

….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Alasan utama saat dikaji :
….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

III. FAKTOR PRESIPITASI

….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

V. PERSEPSI DAN HARAPAN PASIEN DAN KELUARGA

….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

VI. PEMERIKSAAN FISIK

….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
VII. KOPING PASIEN /KELUARGA
….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

VIII. GENOGRAM
 Pengambil keputusan
….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

IX. KONSEP DIRI

1. Citra tubuh:
….
……………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2. Identitas
….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3. Peran
….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
4. Ideal diri
….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
5. Harga diri
….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

X. HUBUNGAN SOSIAL
1. Orang yang terdekat pasien
….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

2. Peran serta dalam kegiatan kelompok

….
……………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
.
3. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain
….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

4. Spiritual
….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
5. Nilai dan keyakinan
….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

6. Kegiatan ibadah
….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

XI. MASALAH BUDAYA

….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
XII. ASPEK MEDIS
Diagnosa Medis:
Terapi :
….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

XIII. STATUS MENTAL

1. Penampilan:
….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

2. Pembicaraan
….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3. Aktivitas motorik
….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

4. Alam perasaan
….
……………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

5. Afek
….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

6. Interaksi selama wawancara

….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

7. Persepsi
….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

8. Isi pikir
….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

9. Proses pikir
….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

10. Tingkat kesadaran

 ….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

11. Memori
….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
13. Kempuan penilaian
….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

14. Daya tilik diri

….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

XIV. MEKANISME KOPING

….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

XV. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

XVI. ANALISA DATA

Nama : ……………………………………………….
Umur : …………… tahun
Ruang rawat : ……………………………………………….
No. RM : ……………………………………………….
Dx : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….

TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM PARAF

XVII. POHON MASALAH
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
TGL/JAM DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
 RENCANA KEPERAWATAN
TGL/JAM DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
CATATAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEP

-
 DIAGNOSA
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN