FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………

Ruang Rawat : …………………………………………….

Tanggal dirawat : …………………………………………….
I. A. Identitas Klien
Nama : …………………………...........................
Jenis Kelamin : …………………………………………….
Umur : …………………………………………….
No. RM : …………………………………………….
Informan : …………………………………………….
Tanggal Pengkajian : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
……………………………………………..
B. Identitas Penanggung Jawab Klien
Nama : …………………………...........................
Umur : …………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
…………………………………………….

II. ALASAN MASUK

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

III. FAKTOR PREDISPOSISI
A. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu ?
Ya Tidak

B. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

C. Pengalaman tidak menyenangkan sebelumnya

Trauma Pelaku / Usia Korban / Usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Keluarga
Tindakan Kriminal

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan
: ....................................................................................................................
..................................................................................................................
D. Anggota keluarga yang pernah gangguan jiwa ?
Ada Tidak ada
Kalau ada : …………………………............................................
Hubungan keluarga : …………………………….........................................
Gejala : …………………………............................................
Riwayat pengobatan : ……………………………......................................
Masalah Keperawtan :
................................................................................................................................
......................................................................................................

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Tanda Vital : TD : ……… mmHg N : ……… x/min

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 S : ……oC P : ……. x/min
B. Ukur : BB ……… Kg TB ………. Cm.
C. Keluhan Fisik Ya Tidak

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………

V. PSIKOSOSIAL
A. Genogram
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
1. Pola asuh : …………………………………………………
……………………………………………………………………………….

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 2. Pola komunikasi : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
3. Pola pengambilan keputusan : ………………………………………...
……………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………

B. Konsep Diri
1. Gambaran diri
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
2. Identitas
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Peran
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Ideal diri
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. Harga diri
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

C. Hubungan Sosial
1. Orang yang berarti : ………………………………………………………..

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 ………………………………………………………………………………...
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat :……….................
………………………………………………………………………………...
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ............................
...............................................................................................................
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………

D. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan : …………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...
2. Kegiatan ibadah : ………………………………………………....
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………

VI. STATUS MENTAL

A. Penampilan
Tidak rapih Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesuai seperti biasanya
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………
B. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkohern

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu

memulai Pembicaraan

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………

C. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………

D. Alam Perasaan
Sedih Khawatir Ketakutan
Gembira Putus asa
berlebihan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………

E. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.........................................................................................
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 F. Interaksi Selama Wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………

G. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………

H. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan

pembicaraan/perseverasi
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………

I. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………

J. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………

K. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 L. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………

M. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………

N. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
A. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
B. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
C. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
D. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total
...
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………

E. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ……………………………..

Tidur malam lama : ……………………………..

Kegiatan sebelum/sesudah tidur

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 F. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
G. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan pendukung Ya Tidak

H. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makan Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak

I. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif

Berbicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif Menghindar

Olah raga Mencederai diri

Lainnya …………………… Lainnya …………………

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok

Masalah berhubungan dengan lingkungan

Masalah dengan pendidikan

Masalah dengan pekerjaan

Masalah dengan perumahan

Masalah ekonomi

Masalah dengan pelayanan kesehatan

Masalah lainnya

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medis : …………………………………………………………………..
Terapi Medis : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

XII. DAIGNOSA KEPERAWATAN

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

XIII. ANALISA DATA
Data Subjektif dan Data Objektif Masalah Keperawatan

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

XIV. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Format Asuhan Keperawatan Jiwa