FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Tgl pengkajian :

NIM :

PENGKAJIAN

A. DATA UMUM
a. Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………….
b. Alamat : ……………………………………………….
c. Telpon : ……………………………………………….
d. Pekerjaan : ……………………………………………….
e. Pendidikan : ……………………………………………….
f. Komposisi : ……………………………………………….
Hub. Dng
Nama JK Umur Pendidikan Pekerjaan Ket
KK

2. Genogram

3. Tipe Keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………..………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Buku Pedoman Umum 1

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
4. Suku Bangsa
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..………………………..………………………………………………………………………
………….………………………………………………………………………………………………………………
5. Agama
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..………………………………………………………………………
………….………………………………………………………………………………………………………………
6. Status Sosial Ekonomi Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..……………………………….………………………………………
………….………………………………………………………………………………………………………………

7. Aktivitas rekreasi keluarga

…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..……………………………….………………………………………
………….………………………………………………………………………………………………………………

B. RIWAYAT DAN TEHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
………………………….……………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
………………………….……………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat keluarga inti
………………………….……………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat keluarga sebelumnya
………………………….……………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..

Buku Pedoman Umum 2

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
3. Mobilitas geografis keluarga
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5. Sistem pendukung keluarga
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
D. STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi keluarga
………………………….……………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Struktur kekuatan keluarga
………………………….……………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Struktur peran
………………………….……………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Norma keluarga
………………………….……………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
………………………….……………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Fungsi sosialisasi
………………………….……………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Buku Pedoman Umum 3

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 3. Fungsi perawatan kesehatan
………………………….……………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

F. TUGAS PERAWATAN KELUARGA

a) Mengenal masalah keluarga
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
b) Mengambil keputusan
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
c) Merawat anggota keluarga yang sakit
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
d) Memelihara lingkungan
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
e) Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
4. Fungsi reproduksi
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
5. Fungsi ekonomi
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..

G. STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stress jangka pendek dan panjang
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Buku Pedoman Umum 4

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 b. Kemampuan keluarga
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
c. Strategi koping
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
d. Strategi adaptasi
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

8. Pemeriksaan Penunjang
………………………….………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

HARAPAN KELUARGA
………………………….……………………………………………………………………..…..……………………
……………………………………………………………………………….…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….

KEBIASAAN SEHARI – HARI

a. Biologis
1. Pola makan
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………
2. Pola minum
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Buku Pedoman Umum 5

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 3. Pola tidur
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

4. Pola eliminasi (BAB/BAK)

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

5. Aktivitas sehari – hari (Barthel Index)

Dengan
Aktivitas (ADL) Mandiri
Bantuan
Makan 5 10
Aktifitas ke Toilet 5 10
Berpindah dari kursi roda atau sebaliknya, 5-10 15
termasuk duduk di tempat tidur
Kebersihan diri mencuci muka menyisir rambut 0 5
dan menggosok gigi

Mandi 0 5
Berjalan di permukaan datar 10 25
Naik turun tangga 5 10
Berpakaian 5 10
Mengontrol defekasi 5 10
Mengontrol berkemih 5 10
Total 100
Penlilaian:
0-20 :
Ketergantungan
21-61 : Ketergantungan berat/sangat tergantung
62-90 : ketergantungan berat
91-99 : ketergantungan ringan
100 : Mandiri

Kesimpulan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………....

Buku Pedoman Umum 6

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 6. Rekreasi
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

7. Indeks KATZ :
Indek Keterangan
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
C Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain.
G Ketergantungan untuk enam fungsi tersebut
Lain - Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasi sebagai C, D, E, F dan G

Kesimpulan
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

b. Psikologis
1. Mental (SPMSQ)
Short Portabel Mental Status Questionaire (SPMSQ)
Skore
N0 Pertanyaan
+ -
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang ini?
3. Apa nama tempat ini?
4. Berapa nomer telepon anda?
4a. Dimana alamat anda? Tanyakan hanya klien tidak mempunyai
telepon
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden indonesia sekarang?

Buku Pedoman Umum 7

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 8
Siapa presiden sebelumnya?
9
Siapa nama kecil ibu anda?
10
Kurangi 3 dari 20 dam tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total
Penilaian SPMSQ :

 Kesalahan 8 - 10 fungsi intelektual berat

 Kesalahan 5 – 7 fungsi intelektual sedang
 Kesalahan 3 - 4 fungsi intelektual ringan
 Kesalahan 0 - 2 fungsi intelektual utuh
 Penilaian skor klien 8 = fungsi intelektual berat
Kesimpulan ..........................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Pengkajian Mini Mental State Exam (MMSE)

Buku Pedoman Umum 8

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
Kesimpulan .............................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Buku Pedoman Umum 9

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
Depresi (Beek/ Yesavage)

Penilaian dengan menggunakan skala Inventaris Depresi Beck (IDB)

No Uraian Depresi Beck Skore

A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu tidak
dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
1 Saya merasa terkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pasimis atau kecil hati tentang masa depan
C.Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagi seseorang (orang tua,
suami, Istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang
baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri
sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri
sendiri

Buku Pedoman Umum 10

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minta pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanet dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Penilaian:

 0-4 = Derpresi tidak ada atau minimal

 5-7= Depresi ringan
 8-15= Depresi sedang
 >15 =depresi berat
Kesimpulan
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Buku Pedoman Umum 11

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 Geriatric Depression Scale (GDS)

No Pertanyaan Jawaban Score

1 Apa anda sebenarnya puas dengan Ya/tidak
kehidupan anda
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak Ya/Tidak
kegiatan dan minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda Ya/Tidak
kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya/Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang Ya/Tidak
baik setiap saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang Ya/Tidak
buruk akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian Ya/Tidak
besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya/Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah Ya/Tidak
daripada keluar dan mengerjakan sesuatu
yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak Ya/Tidak
masalah dengan daya ingat anda di
bandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda Ya/Tidak
sekarang menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti Ya/Tidak
seperti perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat? Ya/Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda Ya/Tidak
tidak ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lwbih Ya/Tidak
baik keadaannya daripada anda?

Buku Pedoman Umum 12

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 Interpretasi:
Skor 0-4 : not depressed (tidak depresi/normal)
Skor 5-9 : mild depression (depresi ringan)
Skor 10-15 : severe depression (depresi sedang/berat)

Kesimpulan
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………....

2. Keadaan emosi
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3. Konsep diri
Identitas diri :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Gambaran diri :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Ideal diri :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….

Buku Pedoman Umum 13

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 Peran diri :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Harga diri :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….

4. APGAR Keluarga
APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1 Saya puas bahwa dapat kembali pada keluarga saya untuk
Adaptasi
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga saya membicarakan
Hubungan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah
dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan
Pertumbuhan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau
arah baru.
4 Saya puas dengan cara keluarga saya mengespresikan
Afeksi afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya, seperti
marah, sedih atau mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
Pemecahan
menyediakan waktu bersama-sama
Keterangan :

Skor 2 jika selalu

Skor 1 jika kadang-kadang

Skor 0 jika hampir tidak pernah

Skor : 8-10 : fungsi sosial normal

Skor : 5-7 : fungsi sosial cukup
Skor : 0-4 : fungsi sosial kurang/suka menyendiri

Kesimpulan
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………................
.......................................................................................................................................

Buku Pedoman Umum 14

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 5. Pengkajian Resiko Jatuh : Test Skala Kesimbangan Berg
a. Pengkajian Skala Resiko Jatuh dengan Postural Hypotensi
Reach Test (FR Test) Hasil
Mengukur tekanan darah lansia Diperoleh hasil pengukuran dalam tiga
dalam tiga posisi yaitu : posisi yaitu:
a. Tidur a. Tidur : / mmHg
b. Duduk b. Duduk : / mmHg
c. Berdiri c. Berdiri : / mmHg
Catatan : Jarak antara posisi
pengukuran kurang lebih 5- 10 Catatan : Resiko jatuh apabila hasil
menit. Skoring total nilai diastole terdapat
perbedaan 20 mmHg.
Kesimpulan

b. Fungsional Reach Test (FR Test)

Reach Test (FR Test) Hasil
1. Minta pasien berdiri disisi tembok
dengan tangan direntangkan kedepan
2. Beri tanda letak tangan ke I
3. Minta pasien condong kedepan tanpa
melangkah selama 1-2 menit dengan
tangan direntangkan kedepan
4. Beri tanda letak tangan ke II pada
posisi condong
5. Ukur jarak antara tanda tangan I dan II

Catatan : Hasil ukur Catatan : Resiko jatuh apabila

Umur 41- 69: laki- laki 38 cm, wanita 35 hasil ukur dibawah 15 cm.
cm
Umur 70- 87; laki- laki 33 cm dan wanita
27 cm
Kesimpulan

Buku Pedoman Umum 15

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 c. The Time Up And GO Test (TUG Test)
TUG Test Hasil
1. Minta pasien untuk duduk dikursi
terlebih dahulu
2. Minta pasien untuk berdiri dari kursi
dan berjalan 10 langkah (3 meter), dan
kembali lagi ke kursi
3. Ukur waktu dalam detik

Catatan : Hasil ukur

O Jika lama waktu yang dibutuhkan
pasien ≤ 10 detik : Resiko Jatuh
Rendah
O Jika lama waktu yang dibutuhkan
pasien 11-19 detik : Resiko Jatuh
Sedang
O Jika lama waktu yang dibutuhkan 20-
29 detik : Resiko Jatuh Tinggi
O Jika lama waktu yang dibutuhkan ≥ 30
detik : Gangguan Mobilitas (Resiko
Jatuh Sangat Tinggi)

Kesimpulan

c. Sosial
1. Dukungan keluarga
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. Hubungan dengan keluarga
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Buku Pedoman Umum 16

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 3. Hubungan dengan orang lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
d. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. Keyakinan tentang kesehatan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
e. Pemeriksaan Fisik
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umun : ………………….........
2. GCS : V … M… E …
3. Tingkat kesedaran : Compos mentis / Apatis / Somnolen /
Supor / Coma
4. Suhu : ………oC Nadi : …… x/menit
Tekanan Darah : ………mmHg Pernafasan : …… x/menit
Tinggi Badan : …………… cm Berat Badan : …………… Kg
Ya Tidak
Umum

Kelelahan ( ) ( )

Perubahan BB setahun yg lalu ( ) ( )

Perubahan nafsu makan ( ) ( )

Demam ( ) ( )

Keringat malam ( ) ( )

Kesulitan tidur ( ) ( )

Sering pilek, infeksi

Buku Pedoman Umum 17

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 Penilaian diri terhadap status kesehatan ……………………………………………….......................................

Kemampuan untuk melakukan AKS ( Aktivitas Kehidupan Sehari

hari)……………………………………………………………………………………..............................................................

Integumen ya tidak

Lesi/ luka ( ) ( )

Pruritus ( ) ( )

Perubahan pigmentasi ( ) ( )

Perubahan tekstur ( ) ( )

Perubahan nevi ( ) ( )

Sering memar ( ) ( )

Perubahan rambut ( ) ( )

Perubahan kuku ( ) ( )

Pemajanan lama terhadap matahari ( ) ( )

Pola penyembuhan lesi, memar…………………………………………………………

Hemoopoetik ya tidak

Perdarahan/memar abnormal ( ) ( )

Pembengkakan kelenjar limfa ( ) ( )

Anemia ( ) ( )

Riwayat tranfusi darah ( ) ( )

Kepala ya tidak

Sakit kepala

Trauma berarti pada masa lalu ( ) ( )

Pusing ( ) ( )

Gatal pada kulit kepala ( ) ( )

Mata ya tidak

Air mata berlebihan ( ) ( )

Pruritus ( ) ( )

Buku Pedoman Umum 18

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 Diplopia ( ) ( )

Kabur ( ) ( )

Fotofobia ( ) ( )

Riwayat infeksi ( ) ( )

Tanggal pemeriksaan paling akhir……………………………………………………...

Dampak pada penampilan AKS………………………………………………………...

Telinga ya tidak

Perubahan pendengaran ( ) ( )

Rabas ( ) ( )

Tinitus ( ) ( )

Vertigo ( ) ( )

Sensivitas pendengaran ( ) ( )

Riwayat infeksi ( ) ( )

Tanggal pemeriksaan paling akhir……………………………………………………...

Kebiasaan perawatan telinga……………………………………………………………

Dampak pada penampilan AKS………………………………………………………...

Hidung dan sinus ya tidak

Rabas ( ) ( )

Epistaksis ( ) ( )

Obstruksi ( ) ( )

Mendengkur ( ) ( )

Nyeri pada sinus ( ) ( )

Alergi ( ) ( )

Riwayat infeksi ( ) ( )

Penilaian diri pada kemampuan olfaktori……………………………………………….

Buku Pedoman Umum 19

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
Mulut dan tenggorok

Sakit tenggorok ( ) ( )

Lesi /ulkus ( ) ( )

Serak ( ) ( )

Perubahan suara ( ) ( )

Kesulitan menelan ( ) ( )

Perdarahan gusi ( ) ( )

Karies ( ) ( )

Kesulitan menelan ( ) ( )

Alat-alat prostesa ( ) ( )

Riwayat infeksi ( ) ( )

Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir…………………………………………………

Pola menggosok gigi……………………………………………………………………

Pola flossing…………………………………………………………………………….

Leher ya tidak

Kekakuan ( ) ( )

Nyeri/ tekan ( ) ( )

Benjolan/massa ( ) ( )

Keterbatasan gerak ( ) ( )

Payudara ya tidak

Benjolan/ massa ( ) ( )

Nyeri/ nyeri tekan ( ) ( )

Bengkak ( ) ( )

Keluar cairan dari putting susu ( ) ( )

Perubahan pada putting susu ( ) ( )

Perubahan pada payudara sendiri……………………………………………………….

Buku Pedoman Umum 20

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 Pernafasan ya tidak

Batuk ( ) ( )

Sesak nafas ( ) ( )

Hemoptisis ( ) ( )

Sputum ( ) ( )

Mengi ( ) ( )

Asma/ alergi pernafasan ( ) ( )

Tanggal dan hasil pemeriksaan sinar X dada terakhir…………………………………..

Kardoivaskular ya tidak

Nyeri/ketidaknyamanan dada ( ) ( )

Palpitasi ( ) ( )

Sesak nafas ( ) ( )

Dispnea pada aktivitas ( ) ( )

Ortopnea ( ) ( )

Murmur ( ) ( )

Edema ( ) ( )

Varises ( ) ( )

Kaki timpang ( ) ( )

Parestesia ( ) ( )

Perubahan warna kaki ( ) ( )

Gastrointestinal ya tidak

Disfagia ( ) ( )

Tak dapat mencerna ( ) ( )

Nyeri ulu hati ( ) ( )

Mual/ muntah ( ) ( )

Hematemesis ( ) ( )

Perubahan nafsu makan ( ) ( )

Buku Pedoman Umum 21

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 Intoleran makanan ( ) ( )

Ulkus ( ) ( )

Nyeri ( ) ( )

Ikterik ( ) ( )

Benjolan/ massa ( ) ( )

Perubahan kebiasaan defekasi ( ) ( )

Sistem saraf pusat ya tidak

Sakit kepala ( ) ( )

Kejang ( ) ( )

Sinkope/serangan jatuh ( ) ( )

Paralisis ( ) ( )

Paresis ( ) ( )

Masalah koordinasi ( ) ( )

Tic/tremor/spasme ( ) ( )

Paretesia ( ) ( )

Cedera kepala ( ) ( )

Masalah memori ( ) ( )

Sistem endokrin ya tidak

Intoleran panas ( ) ( )

Intoleran dingin ( ) ( )

Goiter ( ) ( )

Pigmentasi kulit ( ) ( )

Perubahan rambut ( ) ( )

Polifagia ( ) ( )

Polidipsi ( ) ( )

Poliuria ( ) ( )

Buku Pedoman Umum 22

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
I. INFORMASI PENUNJANG
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….

ANALSA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI

Buku Pedoman Umum 23

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 PRIORITAS MASALAH (DIAGNOSA KEPERAWTAN / MASALAH KOLABORASI)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Buku Pedoman Umum 24

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :
Nama Mahasiswa/ NIM :
Umur :

No Dx. Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasional

Buku Pedoman Umum 25

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. Keperawatan Hari / Tgl, Implementasi Evaluasi Nama &
Jam Paraf

Buku Pedoman Umum 26

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 Format Activity Daily Living Keperawatan Gerontik

Nama :

NIM :

Hari/ Tanggal Jam (WIB) Kegiatan

Pekanbaru, 2022

Pembimbing Mahasiswa

( ) ( )

Buku Pedoman Umum 27

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 Format Laporan Pendahuluan Keperawatan Gerontik

Kunjungan : ……………………
Tanggal : ……………………

LATAR BELAKANG

A. KARAKTERISTIK KELUARGA LANSIA

B. DATA YANG PERLU DIKAJI
C. MASALAH KEPERAWATAN
PROSES KEPERAWATAN

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
B. TUJUAN UMUM
C. TUJUAN KHUSUS
IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

A. METODE
B. MEDIA DAN ALAT
C. WAKTU
D. TEMPAT
E. STRATEGI PELAKSANAAN (ORIENTASI, KERJA, TERMINASI)
KRITERIA HASIL

A. KRITERIA STRUKTUR
B. KRITERIA PROSES
C. KRITERIA HASIL

Buku Pedoman Umum 28

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
Buku Pedoman Umum 29
Praktik Profesi Keperawatan Gerontik