STIKES Wira Husada Yogyakarta

Lampiran 2

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien :…………………………………………………………
No RM :…………………………………………………………
Tempat tanggal lahir :…………………………………………………………
Umur :………………………………………………………….
Agama :………………………………………………………….
Status perkawinan :………………………………………………………….
Pendidikan :………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………….
Pekerjaan :………………………………………………………….
Jenis kelamin :…………………………………………………………
Suku : …………………………………………………………
Diagnosa Medis :………………………………………………………….
Tanggal Masuk RS :………………………………………………………….
Tanggal pengkajian :…………………………………………………………
Sumber informasi :…………………………………………………………

Penanggung jawab
Nama : …………………………………………………………
Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : …………………………………………………

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit sekarang :………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Riwayat penyakit dahulu :………………………………………………………

Panduan KMB Program Profesi Ners 11

STIKES Wira Husada Yogyakarta 2

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Riwayat penyakit keluarga :……………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Genogram

C. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia menurut Gordon (11 pola)

1. Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :……………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Selama Sakit : ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..............................................
.............................................................................................................................

3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :…………………………………………………………….................

Panduan KMB Program Profesi Ners

STIKES Wira Husada Yogyakarta 3

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..............................................
.............................................................................................................................
Selama Sakit : ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..............................................
.............................................................................................................................
4. Aktivitas dan latihan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Tidur dan istirahat
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Sensori, persepsi, dan kognitif
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. Konsep diri
a. Identitas diri :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Gambaran diri :……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

c. Ideal diri :…………………………………………………………………………..

Panduan KMB Program Profesi Ners

STIKES Wira Husada Yogyakarta 4

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. Harga diri :…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
e. Peran diri :…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
8. Seksual dan reproduksi
Sebelum sakit :…………………………………………………………….................
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………...
Selama Sakit : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
9. Pola peran hubungan
Sebelum sakit :……………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Selama Sakit : ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
10. Manajemen koping stress
Sebelum sakit :……………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Selama Sakit : ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
11. Sistem nilai dan keyakinan
Sebelum sakit :……………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Selama Sakit : ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat kesadaran :
0
2. TTV :S C, N x/mnt, RR x/mnt, TD :
mmhg

3. Kepala : …………………………………………………………………

Panduan KMB Program Profesi Ners

STIKES Wira Husada Yogyakarta 5

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
4. Mata, telinga, hidung :
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Mulut : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Leher : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. Dada / thoraks : ……………………………………………………………….
Inspeksi :……………………………………………...........................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Palpasi :………………………………………………………………..
...
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
perkusi :………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Auskultasi :………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
8. Abdomen :
Inspeks :……………………………………………...........................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Auskultasi :………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Palpasi :………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

Panduan KMB Program Profesi Ners

STIKES Wira Husada Yogyakarta 6

perkusi :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
9. Genitalia : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
10. Ekstremitas :
Atas : …………….……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Bawah :...........................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
11. Kulit : ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

E. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan lab
No Hari/tgl Jenis Px Hasil NN Interpretasi Indikasi

Hasil Px Penunjang/diagnostik
No Hari/tgl Jenis Px Hasil Keterangan
(Interpretasi, indikasi, persiapn, dll)

Panduan KMB Program Profesi Ners

STIKES Wira Husada Yogyakarta 7

F. Terapi

No Hari/TGL Therapi Dosis Rute Indikasi

G. Analisa Data

Data Masalah Penyebab

DS :

DO

DS :

DO

DS :

DO

H. Diagnosa Keperawatan ( sesuai prioritas )

Panduan KMB Program Profesi Ners

STIKES Wira Husada Yogyakarta

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : RUANG :

No. RM : MAHASISWA :

No. Dx. KEPERAWATAN PERENCANAAN TTD

HARI/TGL/JAM
DP TUJUAN dan KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : RUANG :

No. RM : MAHASISWA :

No.DP HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES/FORMATIF/RESPON dan HASIL/SUMATIF TTD

Panduan KMB Program Profesi Ners 11

STIKES Wira Husada Yogyakarta 2

Panduan KMB Program Profesi Ners