BIDAN PRAKTEK

Hj. YUYUN WAHYUNIATI, S.Tr.Keb

Kp. Selang Rt.01 Rw.03 Ds. Cipayung, Cikarang Timur – Bekasi Tlp. 0821 1473 5275
SIPB : 503/26/DINKES/BD/2017

BIAYA PERSALINAN

Nama : ………………………………………………………………………....
Umur : ………………………………………………………………………....
Alamat : ………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………....
Diagnosa : ………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………

Pertolongan Persalinan : …………………………………………………………………

Perawatan Persalinan : …………………………………………………………………
Akte : …………………………………………………………………
Dll : 1. ………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………
Total : ………………………………………………………………...
( ……………………………………………………………...)

…………………, ………………... 20…

(………………………………………...)