LAPORAN STATUS KLINIS

D-III FISIOTERAPI

Tanggal Pembuatan Laporan :

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama: Suwadak
Umur:
Jenis Kelamin: Laki-Laki
Agama: Islam
Pekerjaan: Petani
Alamat: ……………………………………………………………………..............
No RM: ……………………………………………………………………..............
II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
A. Diagnosis Medis
Tgl: ……………………………………………………………………....................
B. CATATAN KLINIS
(Hasil: rotgen, uji laboratorium, CT scan, MRI, EMG, EKG, EEG,dll yang terkait
dengan permaalahan fisioterapi).
……………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………............................
....................................................................................................................................
……………………………………………………………………............................

C. TERAPI UMUM (GENERAL TREATMENT):

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
D. RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
III. SEGI FISIOTERAPI
Tanggal:……………………………………………………………………………
A. ANAMNESIS (auto atau hetero) coret salah Satu
1. Keluhan Utama:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit Penyerta:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. Riwayat Pribadi dan Keluarga:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
6. Anamnesis Sistem:

Sistem Keterangan
Kepala dan Leher
Kardiovaskuler
Respirasi
Gastrointestinalis
Urogenital
Mouskuluskeletal
Nervorium
B. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Tanda-Tanda Vital:
a. Tekanan Darah:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b. Denyut Nadi:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
c. Pernafasan:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
d. Temperature:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
e. Tinggi Badan:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
f. Berat Badan:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2. Inspeksi (statis dan dinamis) (posture, bengkak, gait, tropic change dll):
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Palpasi (nyeri, spasme, suhu lokal, tonus, bengkak dll):
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Perkusi (reflek fisiologis):
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. Gerakan Dasar
a. Gerak aktif:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b. Gerak pasif:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
c. Gerak isometric melawan tahanan:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
6. Kognitif, intrapersonal dan interpersonal:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
7. Kemampuan fungsional dan lingkungan aktifitas:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
8. Pemeriksaan Spesifik
a. Nyeri:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 b. MMT:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
c. LGS:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
d. Antropometri:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
e. Sensibilitas:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
f. Refleks Patologis:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
g. Tes Khusus sesuai kelainan/ Penyakit / Gangguan:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
a. Impairment:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Functional limitions:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Disability:
 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
D. PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI
1. TUJUAN
a. Jangka Pendek :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b. Jangka Panjang:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2. TINDAKAN FISIOTERAPI:
a. Tekologi fisioterapi:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b. Edukasi:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3. RENCANA EVALUASI
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
E. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
Hari:……………………………………………………………………………
Tanggal :……………………………………………………………………….
F. EVALUASI :
G. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
H. HASIL EVALUASI TERAKHIR:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Pasuruan,……………..
Clinical Educator

(………………………………….)