FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : ……………………. Jam Masuk : …………………………….
Tanggal Pengkajian : ……………………. No. RM : …………………………
Jam Pengkajian : ……………………. Diagnosa Masuk : …………………………
Hari rawat ke : …………………….

I. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : ……………………………………………………………………………...
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………...
3. Umur : ……………………………………………………………………………...
4. Status Kawin : ……………………………………………………………………………...
5. Suku/ Bangsa : ……………………………………………………………………………...
6. Agama : ……………………………………………………………………………...
7. Pendidikan : ……………………………………………………………………………...
8. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………...
9. Alamat : ……………………………………………………………………………...
10. Sumber Biaya : …………………………………………………………………………….

IDENTITAS KELUARGA PASIEN (Yang dapat Dihubungi)

1. Nama : ……………………………………………………………………………...
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………….
3. Umur : ……………………………………………………………………………...
4. Agama : ……………………………………………………………………………...
5. Pendidikan : ……………………………………………………………………………...
6. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………...
7. Alamat : ……………………………………………………………………………...
8. Hubungan dengan klien: …………………………………………………………………

II. KELUHAN UTAMA

……………………………………………………………………………...................................
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
……………………………………………………………………………...................................
……………………………………………………………………………...................................
……………………………………………………………………………...................................
……………………………………………………………………………...................................
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
……………………………………………………………………………...................................
……………………………………………………………………………...................................
……………………………………………………………………………...................................

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :

……………………………………………………………………………...................................

VI. PENGKAJIAN SISTEM

1. Sistem Pernapasan (B1 Breathing)
Inspeksi : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

Palpasi : …………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..................
Perkusi : …………………………………………………………………………………..
Auskultasi : …………………………………………………………………………………

2. Sistem Kardiovaskuler (B2 Blood)

TD : ………………………………………………………………………………….
Inspeksi : ………………………………………………………………………………….
Palpasi : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Perkusi : ………………………………………………………………………………….
Auskultasi : …………………………………………………………………………………

3. Sistem Neurologi (B3 Brain)

GCS : ………………………………………………………………………….
Kesadaran : ………………………………………………………………………….
Pupil : ………………………………………………………………………….
Sclera : ………………………………………………………………………….
Konjungtiva : ………………………………………………………………………….
Reflek cahaya : ………………………………………………………………………….
Fungsi Motorik : ………………………………………………………………………….
 Fungsi Sensorik : ………………………………………………………………………….
Refleks :
a. Refleks Fisiologis : …………………………………………………………………
b. Refleks Patologis : …………………………………………………………………

4. Sistem Perkemihan (B4 Bladder)

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

5. Sistem Pencernaan (B5 Bowel)

- Tinggi badan : …………… BB sekarang : ………………..

BBI : …………… IMT : ………………….

- Mulut :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- Abdomen

Inspeksi : ……………………………………………………………………
Auskultasi : ……………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Pekusi : ……………………………………………………………………

- BAB : ……………………………………………………………………

- Diet : ……………………………………………………………………

6. Sistem Muskuloskleletal (B6 Bone)

- Kesimestrisan otot : ……………………………………………………………
- Pemeriksaan Oedema : ……………………………………………………………

- Kekuatan otot : …………………………………...............................................

Pengkajian resiko jatuh :
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0
lebih dari Ya 15
3. Alat Bantu jalan:

- Bed rest/ dibantu perawat 0

- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30

(kursi, lemari, meja)

4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0

bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6. Status Mental

- Lansia menyadari kondisi dirinya 0

- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total

Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
VII. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI
Di Rumah Di Rumah Sakit
A Makan

Minum

B Eliminasi
BAB

BAK

C Tidur/Istirahat

B Kebersihan
diri/Personal
Hygiene
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum :

 K/U : ……………… , Kesadaran : ………………………………………………..

 ………………………………………………………………………………………

 ………………………………………………………………………………………

B. Tanda-tanda Vital

 Suhu Tubuh : ……………………………………………………………

 Nadi : ……………………………………………………………

 Tekanan darah : ……………………………………………………………

 Respirasi : ……………………………………………………………

 SPO2 : ……………………………………………………………

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1. Kepala dan rambut

a. Bentuk Kepala: ……………………………………………………………………

b. Rambut : ……………………………………………………………………
c. Warna : ……………………………………………………………………
d. Wajah : ……………………………………………………………………
2. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : …………………………………........................

b. Konjunctiva dan sclera : …………………………………...........................

c. P u p i l : …………………………………...........................
3. Hidung
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
………………………………….............................................................................
b. Lubang Hidung :

…………………………………...........................................................................
c. Cuping Hidung :
…………………………………...........................................................................
4. Telinga :
………………………………….................................................................................
Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir :
…………………………………...........................................................................
 a. Keadaan Gusi dan Gigi :

…………………………………...........................................................................
…………………………………...........................................................................
5. Leher :
a. Kelenjar Lymphe : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : ………………………………………………………………
b. Warna : ………………………………………………………………
c. Turgor : ………………………………………………………………
d. Kelembaban : ………………………………………………………………

e. Kelainan pada kulit : ………………………………………………………………

E. Pemeriksaan Payudara:

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : ……………………………………………………..
b. Pernafasan

- Frekuensi : ……………………………………………………..
- Irama : …………………………………………………….
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : …………………………………………………..

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi : …………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………….........
b. Perkusi : ……………………………………………………………………...........

c. Suara nafas : ……………………………………………………………………....

3. Pemeriksaan Jantung :

 Inspeksi : ……………………………………………………………………....
 Palpasi : ……………………………………………………………………....
 Perkusi : ……………………………………………………………………....
 Auskultasi : ……………………………………………………………………..
 G. Pemeriksaan Abdomen

a. Inspeksi

- Bentuk Abdomen : ………………………………………………………

- Benjolan/massa : ………………………………………………………
b. Auskultasi

- Peristaltik Usus : ………………………………………………………

c. Palpasi

- Tanda nyeri tekan : ………………………………………………………

- Benjolan /massa : ………………………………………………………
- Tanda-tanda Ascites : ………………………………………………………
- Hepar : ………………………………………………………
- Lien : ………………………………………………………
d. Pekusi

- Suara Abdomen : ………………………………………………………

H. Genetalia : …………………………………………………………………………….

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas)

a) Kesimestrisan otot : ……………………………………………………….

b) Pemeriksaan Oedema : ……………………………………………………….
c) Kekuatan otot : ………………………………………………………

IX. PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : ……………………………………………………………………

B. Orang yang dekat dengan klien : ……………………………………………………

Rekreasi : …………………………………………………………………………......
Hobby : …………………………………………………………………………......
C. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social:

…...................................................................................................................................
…....................................................................................................................................
…....................................................................................................................................
…....................................................................................................................................
…....................................................................................................................................
X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
1. Laboratorium :
NILAI RUJUKAN
JENIS
HASIL SATUAN DEWASA NORMAL
PEMERIKSAAN
 2. CT SCAN/ X-RAY :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

3. EKG :

XI. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI