STATUS DOKTER MUDA

Nama Dokter Muda : ……………………………………………………

NIM : ……………………………………………………

DPJP : ……………………………………………………

1. Identitas Pasien:
Nama Istri : …………………………………………………………….
Umur Istri : …………………………………………………………….
Pendidikan Istri : …………………………………………………………….
Pekerjaan Istri : …………………………………………………………….
Lama Menikah : …………………………………………………………….
Nama Suami : …………………………………………………………….
Umur Suami : …………………………………………………………….
Pendidikan Suami : …………………………………………………………….
Pekerjaan Suami : …………………………………………………………….

2. Data Rujukan
Nama/Profesi Perujuk : ……………………………………………………
Alamat Perujuk : ……………………………………………………
Alasan dirujuk : ……………………………………………………
Terapi pendahuluan : ……………………………………………………

3. Anamnesa
Keluhan Utama : ……………………………………………………………
Keluhan Penyerta : ……………………………………………………………
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HPHT : ……………………. Taksiran Persalinan :………………..
Usia Kehamilan : …………………………..
Riwayat ANC : ……………………………………………………………………
Riwayat Persalinan Lalu :

No A/P/I/Ab/M/E BBL Cara Lahir Penolong L/P Umur H/M

Riwayat KB : …………………………………………………………………………….

4. Status Generalis
Keadaan Umum : mildly illness/moderately illness/ severely illness
Kesadaran : GCS………………………
Kepala / Leher : ………………………………………………………………
Thorax : ………………………………………………………………
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Abdomen : ………………………………………………………………
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………………………………………………………………
………………………………………………………………
Ekstremitas : ………………………………………………………………

5. Status Obstetrik
Tinggi Fundus Uteri : …….. DJJ: ………………………………..
Leopold I : ………………………….. Leopold III :……………………………….
Leopold II : ………………………….. Leopold IV.: ……………………………...
His : ……………………

Pemeriksaan vagina :
Inspekulo : …………………………………………………………………………..
Vulva : ……………………………………………………………
Dilatasi Cervix : ……….. Effacement : …………..
Selaput ketuban : intak/ruptur, warna/jumlah air ketuban :…………./……………
Presentasi : ……………….. denominator : ………………………..
Penurunan bagian terndah janin : …………………
Ukuran panggul dalam : ………………………………………………………….
Skor pelvik : ……………………………………………………………………….

6. Assesment :
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7. Rencana penatalaksanaan
Rencana diagnostik : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

Rencana terapi : ………………………………………………………………

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Rencana nutrisi : ………………………………………………………………

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Rencana pengawasan : …………………………………………………………..

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ttd
Tanggal ttd
SOAP Dokter
dan Jam DPJP
Muda