PEMERIKSAAN KESEHATAN

I. DATA UMUM

Nama :……………………………………………………………………
Tempat / Tgl Lahir :…………………………………………………………………....
Umur :………th
Jenis Kelamin :……………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………
Pekerjaan / Perusahaan :……………………………………………………………………
II. PEMERIKSAAN FISIK

Tekanan Darah :……………………………………………………………………

Berat Badan :……………………………………………………………………
Tinggi Badan :……………………………………………………………………
Kepala :……………………………………………………………………
-Rambut :……………………………………………………………………
-Mata :……………………………………………………………………
- Visus :………………………………………………...
- Buta Warna / Tidak :………………………………………………...
- THT :……………………………………………………………………
- Gigi :……………………………………………………………………
Leher :……………………………………………………………………
Dada :……………………………………………………………………
-Jantung :……………………………………………………………………
-Paru Paru :……………………………………………………………………
Perut :……………………………………………………………………
Genetalia :……………………………………………………………………
Extremitas :……………………………………………………………………

III. PEMERIKSAAN LABORAT

GDS :……………………………………………………………………
Kolesterol :……………………………………………………………………
Trigliserid :……………………………………………………………………
Asam Urat :……………………………………………………………………
IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Thorax :……………………………………………………………………
USG :……………………………………………………………………
V. PEMERIKSAAN JANTUNG (ECG)
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VI. KESIMPULAN
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Kudus, ………………….…

Dokter Pemeriksa

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