Asuhan

Keperawatan
Gawat Darurat
Nama Mahasiswa

Kasus Ke :
Jenis Kasus : Trauma
Penguji : 1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(………………………………………………...………) (……………………..……………………………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (TRAUMA)

Umur : …………………………………. No. Medrec : ………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………...………….. Tanggal Masuk : ……………………… ………..

Kasus : …………………….…………… Jam : ……………………….………..

PRIMARY SURVEY
TINDAKAN:
Respon :
 Alert  Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
 Bersih
 OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)
 NPA
……………………………………………………………….  ETT
……………………………………………………..………..  Neck Collar
………………………………………………………………
 …………………………………………………
 Data lain yang mendudukung  ...……….………………………………………

………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

Breathing :  Oksigen :………………………………..L/menit

 Pergerakan dada : …………….……………………...
 Nasal kanul
 Frekuensi nafas : ……………………………….…...  Rebreathing Mask

 Suara nafas : ……………………………………

 Non Rebreathing Mask
 BVM
 Perkusi dada : …………………………….……..
 ……………………………………………………
 Data lain yang mendukung : …………………………

………………………………………………….………….
...................................................................................

Circulation :  Jumlah IV Line: ……………………………..

 Nadi : ……………………………………………….
 Jenis Cairan : ……………………………..
 Akral : ……………………………………………….  Kateter urin /diuresis : ………….......…….

 Kesadaran:……………………………………………….
 Monitor EKG / EKG : ……………………….
 ……………………………………………………
 Data lain yang mendukung: ………………………….
 ……………………………………………………
……………….……………………………………………
………….………………………………………………….

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : ……………………………………….. Waktu selesai: …………………….………………..

Peanggunaan Monitor EKG: …………………... Penggunaan defibrillator : …………………………
 Volume cairan masuk: …………………………… Penggunaan Obat obatan: ………………………….

Disability
 GCS : ……………(E…. M……V……..)  Pupil:………………………  Lateralisasi Motorik : ………………..
 Data lain yang mendukung:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Exposure
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Gastric Tube:
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS ……………………..  Nadi …………………………  Respirasi…………………  Urin
output……………………..

SECONDARY SURVEY :

Tanda Vital:

 Nadi : ………………………….  Tekanan Darah : …………………………….

 Respirasi : ………………………….  Suhu : ……………………………

Pemeriksaan Head to Toe dan Colok lubang :

Kepala dan leher:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dada
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Abdomen
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Punggung
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pelvis dan Ekstremitas
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Anamnesis: (KOMPAK / SAMPLE)

KELUHAN : ……………………………………………………….……………………………………………………………

OBAT : ………………………………………………………………………….…………………………………………

MAKAN : ………………………………………………………………………………….…………………………………

PENYAKIT : ………………………………………………………………………………………...…….……………………

ALERGI : ….….............…………………………………………....………………………………...………………..…..

KEJADIAN : ….……………….………………………………………………………………………….…………………..

….………………………………………………………………………………………………….…………..

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO :…………………………………………………………………………………………………………………

CT SCAN : ………………………………………………………………………………………………………………..

USG : ………………………………………..……………………………………………………………………...

LAB : ………………………………………………………………………………………………………………..

LAINNYA : …………………………………………..……………………………………………………………………

Terapi yang diberikan:

………………………………………………………………………………………………….………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2021-2022

ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien:……………………………….. Umur :……………..tahun No Medrek:…………………………….. Diagnosa Medis:…...........……………….

NO TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX (NOC)
Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:

Kesadaran: …………………, GCS : …………………. E :…………… M :…………….. V :…………

Tanda Vital: TD: ………………….. N: ………………….. R: ……………….. S: ……....… SO2: ….………..

Diagnosa Medis: …………………………………………………………………………………..…………………………………

Terpasang alat :

Tindakan yang telah dilakukan :

Obat obatan yang telah diberikan :

Pasien Keluar:

 Rawat inap di : ……………….…….…...............................….

 Menolak Rawat : ………………….......................................…

 Di Rujuk Ke RS lain : ………………….………………………….

Alasan di rujuk: ……………………………………………………..…

 Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: …………………..WIB