PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

Jl. Veteran, Mancar, Peterongan, Jombang, Jatim. Telp/Fax 0321.877025

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : …………………………..

N I M : …………………………..
Ruangan : ………………………….. RS ……………….
Tanggal Pengkajian : ………………………….. Jam: ……… WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………….. No. Reg : ……………….
Umur : …… tahun Tgl. MRS : ……………….
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Diagnosa :……………….
Suku/Bangsa : …………………..
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Pendidikan : …………………..
Alamat :
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………..
……………………………………….
Penanggung : Askes/Astek/Jamsostek/JPS/Sendiri
I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
Riwayat keluhan utama :
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Sekarang :

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 1
 ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………
Upaya yang telah dilakukan:
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………

Terapi/operasi yang pernah dilakukan:

………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………
Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………
Genogram:

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………

Riwayat Kesehatan Lainnya:

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 2
 ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
…………………………………………
Pasien Ibu (Keluarga Berencana)
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………
Alat bantu yang dipakai:
- Gigi palsu : ya tidak
- Kaca mata : ya tidak
- Pendengaran : ya tidak
Lainnya (sebutkan) :
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
……………………………………
Riwayat Sebelum Sakit:
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
……………………………………
Penyakit berat yang penah diderita :
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
……………………………………
Obat-obat yang biasa dikonsumsi :
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
……………………………………
Kebiasaan berobat :
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
……………………………………
Alergi :
………………………………………………………………….
PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 3
 ………………………………………………………………….
……………………………………
Kebiasaan merokok/alkohol :
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
……………………………………
II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………
Tanda-tanda vital, TB dan BB :
S : ...… 0C N : …. x/mnt TD : …../….. mmHg
axilla teratur lengan kiri
rectal tidak teratur lengan kanan
oral kuat berbaring
lemah duduk
RR : ….x/mnt HR …x/mnt
normal teratur
cyanosis tidak teratur
cheynestoke
kusmaul
Lainnya (sebutkan)
…………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………
TB : …. cm BB : ….. kg.

Body Systems:
1. Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : ………………………………………………RR :…x/Menit

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 4

 Trachea : …………………………………………….
………………………………………………………………….
……………………………………………………

nyeri dyspnea orthopnea

cyanosis batuk darah napas dangkal
retraksi dada sputum tracheostomy
respirator
Suara napas :
Vesikuler Bronkhovesikuler bronkhiale
Suara Ucapan :
Bronkhofoni pectoryloquy egophoni
Perkusi :
Sonor Redup pekak
Suara tambahan :
wheezing : lokasi …………………………
rochi : lokasi …………………………
rales : lokasi …………………………
crackles : lokasi …………………………
Bentuk dada :
simetris tidak simetris
lainnya (sebutkan) ……………………………….
Masalah Keperawatan :

2. Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

nyeri dada pusing sakit kepala kram kaki palpitasi
clubbing finger
Suara jantung:
Perkusi …………………………………………………………………….
Palpasi …………………………………………………………………….
Ictus Cordis.……………………………………………………………….

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 5

 Irama jantung.....................................................................................
N:..........x/Menit CRT :........................

Edema:
palpebra anasarka extremitas atas ekstremitas bawah
ascites tdk ada
lainnya (sebutkan)
…………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :

3. Persyarafan (B3: Brain)

Composmentis apatis somnolent
sopor koma gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E : ……. V : ……… M : ……… Nilai total : ……..
Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera : putih icterus merah perdarahan
Conjungctiva : pucat merah muda
Pupil : isokor anisokor miosis midriasis
Leher (sebutkan)
…………………………………………………………………….
Refleks (spesifik) :
…………………………………………………………………….
Lainnya (sebutkan)
…………………………………………………………………….
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- Lesi :
…………………………………………………………………….
- massa :
………………………………………………………………………….

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 6

 - nyeri tekan :
………………………………………………………………………….
Penciuman :
………………………………………………………………………….
Fungsi
Pendengaran:...............................................................................................
Pengecapan : manis: ………… asin: ……………… pahit:
………………
Penglihatan :
- kiri :
………………………………………………………………………….
- kanan :
………………………………………………………………………….
Perabaan : panas: ………… dingin: …………… tekan:
……………….

Masalah Keperawatan :

4. Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : ……… ml Frekuensi : …… x/hari
Warna : …………. Bau : ………
oliguri poliuri dysuri hematuri
nocturi nyeri dipasang kateter
menetes panas sering inkotinen retensi cystotomi
tidak ada masalah
lainnya (sebutkan)
…………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 7

 5. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok :
- Warna Lidah
:..............................................................................................
- Lesi
:.............................................................................................
- Masa
:............................................................................................
- Gangguan Bicara :......................................................................................
- Sakit Tenggorokan :...................................................................................
Abdomen :
- Inspeksi :
- Auskultasi :
- Perkusi :
- Palpasi :

Rectum :
………………………………………………………………….
BAB : ……. x/ … hari Konsistensi ………………..
diare konstipasi feses berdarah tidak terasa kesulitan
melena colostomi wasir pencahar lavament
tidak ada masalah
lainnya (sebutkan)
…………………………………………………………………………….
Diet :
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
……………………………………
Masalah Keperawatan :

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 8

 6. Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi bebas terbatas
- Parese : ya tidak
- Paralise : ya tidak
- Parese : ya tidak
- Lainnya (sebutkan)
……………………………………………….…………………………………
Extremitas:
- Atas : tidak ada kelainan peradangan patah tulang
perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………………
- Bawah : tidak ada kelainan peradangan patah tulang
perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………………
Uji kekuatan otot :
…. …. Jelaskan : ………………………………….................
…. ….

Tulang belakang :
……………………………………………….
……………………………………
Kulit:
-Warna kulit : ikterik cyanotic pucat kemerahan
pigmentasi
-Akral : hangat panas dingin kering
dingin basah
-Turgor : baik cukup jelek/menurun
Masalah Keperawatan :

1. Sistem Endokrin

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 9

 Terapi hormon : …………………………………………….
Karakteristik sex sekunder: ………………………………..
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
- Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
- Kekeringan kulit atau rambut
- Exopthalmus
- Goiter
- Hipoglikemia
- Tidak toleran terhadap panas
- Tidak toleran terhadap dingin
- Polidipsi
- Poliphagi
- Poliuria
- Postural hipotensi
- Kelemahan
2. Sistem Reproduksi
Laki-laki:
-Kelamin: Bentuk normal tidak normal
(jelaskan) ……………………….
Kebersihan bersih kotor
(jelaskan) ………………………………
Perempuan:
-Payudara: Bentuk simetris asimetris
(jelaskan) ….……………………….
Benjolan tidak ada ada
(jelaskan) ………..……………………….
-Kelamin : Bentuk normal tidak normal
(jelaskan) ……………………….
Keputihan tidak ada ada
(jelaskan) ………………………………...
-Siklus haid: …… hari teratur tidak teratur
(jelaskan) ………………………
Masalah Keperawatan :

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 10

 II. POLA AKTIVITAS
Nutrisi Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan:
Frekuensi
Jenis Diet
Porsiyang
dihabiskan
Kompisisi Menu
Pantangan
Alergi
Minum:
Frekuensi
Jenis minuman
Pantangan
Alergi
Keluhan:

Kebersihan diri:
Mandi : ….. x/hari
Keramas : ….. x/minggu
Sikat gigi : ….. x/hari
Memotong kuku : ….. x/minggu
Ganti pakaian : ….. x/hari

Istirahat dan aktivitas:

Tidur siang : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
Tidur malam : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 11
 Aktivitas sehari-hari :
…………………… lamanya ….. jam jam …. s/d jam ….
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
Skala pengukuran:
0 = tidak tergantung secara keseluruhan
1 = Membutuhkan penggunaan alat bantu
2 = Membutuhkan bantuan minimal
3 = Membutuhkan bantuan dan / atau beberapa
pengawasan
4 = Membutuhkan pengawasan total
5 = Membutuhkan bantuan total

IV. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien:
kenal tidak kenal
lainnya(sebutkan) ……………………
Dukungan keluarga:
aktif kurang tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
aktif kurang tidak ada
Reaksi saat interaksi:
kooperatif tidak kooperatif bermusuhan mudah tersingung
defensif
curiga kontak mata
lainnya(sebutkan) ……………………
Konflik yang terjadi terhadap:
Peran Nilai
lainnya (sebutkan) ……………………
2. Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan:
Tuhan Allah Dewa Lainnya (sebutkan) ……………………….

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 12

 Sumber kekuatan/harapan saat sakit:
Tuhan Allah Dewa Lainnya (sebutkan) ……………………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
Sholat Baca kitab suci Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini:
Lewat ibadah Rohaniawan
Lainnya(sebutkan) …………………………………..….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:
Makanan Tindakan Obat-obatan
Lainnya (sebutkan) ……………………….
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi
sakit saat ini:
Ya Tidak
(Jelaskan) ………………………………………………………………
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:
Ya Tidak
(Jelaskan) ………………………………………………………………
Persepsi terhadap penyebab penyakit
Hukuman Cobaan/peringatan
Lainnya(sebutkan) ……………………………………….

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal : ……………………
- WBC : (L 4,3 – 10 P 4,3 – 11,3)
- RBC : (4,33 – 5,95) juta/ul
- HGB : (L 13,4 – 17,7 P 11,4 – 15,1)
- HCT : (L 40 – 47 P 38 – 42)%
- MCV : (80 – 93)
- MCH : (27 – 31)
- MCHC : (30 – 35) gr/dl
- PLT : (150 – 350)
- LYMPH : (25 – 33)%
- MXD :
- NEUT : (57 – 67)%
- LYMPH : (1,5 – 4,0)%
- MXD :
- NEUT : (2,0 – 7,5)%

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 13

 - RDW-CV : (11,5 – 14,5)%
- PDW :
- MPV : (65 – 12 fl)
- P-LCK :%
- Hb : mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)
- LED : (L 0 – 15/jam P 0 – 20/jam
Faal Hemostasis
- Waktu perdarahan : 1 – 5 menit
- Waktu pembekuan : 5 – 11 menit
- PPT : Beda dengan kontrol < 2 detik.
- KPPT : Beda dengan kontrol < 7 detik.
Gula darah
- Glukosa Puasa : mg/dl (< 126 mg/dl)
- Glukosa 2 jam pp : mg/dl (< 140 mg/dl)
- Glukosa ad random : mg/dl (< 140 mg/dl)
Lemak
- Cholesterol Total : (< 200)
- Trigliserida : (< 200)
- Total lipid :
- HDL Cholesterol : (> 35)
- LDL Cholesterol : (< 130)

Faal Hati
- Bilirubin Direk : (< 0,25)
- Bilirubin Total : (< 1,00)
- Alkali Phospatase :
- SGOT : (L < 37 P < 31) U/L
- SGPT : (L < 40 P < 31) U/L
- Albumin : gr/dl (3,2 – 3,5 gr/dl)
Faal Ginjal
- Ureum/BUN : mg/dl (10 – 45)
- Serum Creatinin : mg/dl (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)
- Uric Acid : (L : 3,4 – 7,0 P 2,4 – 5,7)
- Clearence-Creatinin :
Faal Jantung
- LDH :
- CPK/CK :
Elektrolit
- Natrium : mmol/l (135 – 145 mmol/l)
- Kalium : mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l)
- Clorida : 100 ( 97 – 113 )
- Calcium :
Gas Darah Analisa :
- PH : 7,35 – 7,45
- PO2 : 80 – 100 mmHg
- PCO2 : 35 – 45 mmHg
PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 14
 - HCO3 : 22 – 26 mmol/L
- BE : - 2,5 - + 2,5 mmol/L
- O2 Sat : 100%

X Ray :
……………………………………………………………………………………
………...…...………………………………………………………………………
USG :
……………………………………………………………………………………
………...…...………………………………………………………………………
Lain-lain (sebutkan)
……………………………………………………………………………………
………...…...………………………………………………………………………
VI. TERAPI
Jenis Terapi Dosis

Tanda Tangan Mahasiswa

…………………..…….
NIM.

(a) SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

HUSADA JOMBANG

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 15

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 16
 3. .............................................................................................................................
4. .............................................................................................................................

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 17

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

LEMBAR RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : DIAGNOSA :

UMUR : NO. REKAM MEDIS :

DIAGNOSA TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 18

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 19
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

CATATAN PERKEMBANGAN

NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

DX

LAPORAN PENDAHULUAN

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 20

 KASUS................................................
DI............................................................................

I. DEFINISI

II. ETIOLOGI

III. MANIFESTASI KLINIK

IV. PATOFISIOLOGI (POHON MASALAH)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. PENATALAKSANAAN

VII. KOMPLIKASI

VIII. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ( pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Intervensi

Kep.)

IX. DAFTAR PUSTAKA

RESUME KASUS KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny...........................................

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 21

 DENGAN............................................................................................................
DI
RUANG..............................................................................................................................

Identitas Klien
Nama :
Umur :
No. Register :
Agama :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal masuk RS :
Diagnosa Medis :

S (SUBYEKTIF) :

O (OBYEKTIF) :

A (ANALISA) :

P (PLANNING) :

I (IMPLEMENTASI) :

E (EVALUASI) :

R (RENCANA SELANJUTNYA) :

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 22