RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II

Jl. Sultan Hasanudin No. 63, Tambun - Bekasi

Telp. ( +62-21 ) 883 24366 (Hunting), Fax. ( +62-21 ) 883 27514

ASESMEN AWAL
LABEL IDENTITAS
PASIEN RAWAT INAP
(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

DIISI OLEH DOKTER

Tanggal : Jam :
I. Anamesis ( autoanamnesis / alloanamnesis)
1. Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………….………………………………………………………………
.……………………..……………………………………………………….……………………………………………………………..
2. Riwayat Penyakit Sekarang : ……………………..……………………………………………………….……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….………………………………………………………………….
3. Riwayat Penyakit Dahulu : ……………….…………………………………………………………….………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit Keluarga : DM Hipertensi TBC Asma Hepatitis Jantung
Kelainan darah Lain- Lain : ………………………………………… Tidak ada
5. Riwayat Pengguanaan Obat : Tidak ada Ada, Sebutkan ……………………………………………..………………….…
6. Riwayat Alergi : Tidak ada Ada, Sebutkan ……………………………………………..…………………….
II. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik Sedang Berat
2. Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
3. GCS : E…………….V………...…M……………..…Total GCS : ………………
4. Tanda Vital : TD :……………….mmHg, N : …………x/mnt, RR : ………….x/mnt, T : ………………. 0C
5. Pemeriksaan status generalis dan status lokalis
…………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..…………………….……………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………..
……………………………………………………………………………….……………………………………………..……………………………………………….…………
……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..……….………
……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..……….………
III. Pemeriksaan Penunjang ( laboratorium, radiologi, dll )
…………………………………….……………………………………….……………………………………………………………………………………..…………………..
……………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..………………….…………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
IV. Diagnosis Kerja : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………….
.……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………..
V. Diagnosis Banding : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VI. Penatalaksanaan / Perencanaan Pelayanan :
( terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi, dsb )
…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….……………..
………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………..
………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………..
………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..…………….
VII. Kriteria Pulang
………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..…………….………
………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..…………….………
………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..…………….………

FRM/RSKMII/X/2018/16/Rev.0
 RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II
Jl. Sultan Hasanudin No. 63, Tambun - Bekasi
Telp. ( +62-21 ) 883 24366 (Hunting), Fax. ( +62-21 ) 883 27514

ASESMEN KEPERAWATAN
DATA UMUM PASIEN MASUK RAWAT INAP
Cara masuk : Jalan Kursi Roda Branchard Lain - lain : …
Asal masuk dari : IGD Poliklinik Lain – lain : …
Masuk di ruangan : Tanggal ………………………………./ Jam ………………….. Pengkajian : Tanggal ……………………/ Jam……………
Sumber data : Pasien Orang terdekat, ……………………………………………………………………..
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnosis Medis : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Alergi
Tidak ada Tidak diketahui Ada, Alergi Obat : ………………………………………………………….
Alergi Makanan, …………………………………………. Lain – lain ……………………………………………………………………..
Riwayat Tranfusi Darah : Tidak Ya, Reaksi tranfusi yang timbul : Ya Tidak
Jika Ya Jelaskan ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
B. Riwayat sakit saat ini

C. Riwayat penyakit yang pernah diderita dan pengobatannya

Tidak ada Ada, Jelaskan …………………………………………………………………
Pernah dirawat sebelumnya : Tidak Ya, …………………….X Di Rumah Sakit : ……………………………………….
Riwayat pengobatan saat dirumah Tidak Ya
Membawa obat sendiri : Tidak Ya Jika Ya, catat pada lembar rekonsiliasi obat
D. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak diketahui DM Jantung TBC Asma Hipertensi Stroke
E. Riwayat Merokok : Tidak Ya, Jumlah/hari ………………………… Lama : …………………………………………………….
Riwayat Penggunaan Alkohol dan Obat – obatan : Tidak Ya Keluhan saat ini Tidak Ya
Apakah Alkohol/ obat – obatan menyebabkan masalah : Tidak Ya (Referal Konseling)

2. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Kualitatif : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Kuantitatif : GCS : E ……………V…………….M………………
Tanda vital : Suhu …………………OC Nadi : ………………….x/menit Teratur Tidak teratur
Tekanan darah : …………………mmHg Pernapasan : ……….x/menit Teratur Tidak teratur
Capillary refill : ≤1 detik 2-3 detik >3 detik
Kepala : Mesosefal Asimetris Hematoma Tidak ada masalah Lain-lain …………………………………….
Rambut : Kotor Berminyak Kering Rontok Tidak ada masalah Lain-lain ………………………
Muka : Asimetris Bells Palsy TIC facials Kelainan kongenital Tidak ada masalah
Mata : Pupil : kanan ………… mm/ kiri ………….. mm Refleks cahaya : kanan …………mm/ kiri ……………mm
Gangguan penglihatan Sklera ikterik Konjungtiva anemis Konjungtivitis
Anisokor Miosis Ada alat bantu : …………., lokasi …………….... Tidak ada masalah
Telinga : Berdengung Nyeri Tuli Keluar cairan Tidak ada masalah Lain – lain ……………………
Hidung : Asimetris Epistaksis Tidak ada masalah Lain – lain ……………………
Mulut : Simetris Asimetris Bibir pucat Kelainan kongenital Tidak ada masalah
Gigi : Karies Goyang Tambal Gigi palsu Tidak ada masalah
Lidah : Kotor Mukosa kering Gerakan asimetris Tidak ada masalah Lain-lain ………………
Tenggorokan : Faring Merah Sakit Menelan Tonsil membesar Tidak ada kelainan
Leher : Pembesaran tiroid Pembesaran V.jugularis Kaku kuduk Keterbatasan gerak Tidak ada kelainan
Dada : Asimetris Retraksi Tidak ada kelainan Lain-lain ………………………………………………..
Paru – paru : Batuk Dyspnea Bradipnea Tachypnea Ronchi, di paru kanan/kiri*)
Rales Wheezing Sputum Hemaptoe Nafas pendek
Trachoestomy Sleep apnea Lain – lain : ……………………………………………………………
Jantung : Nyeri dada Aritmia Palpitasi Pace maker, …………………….. Takikardi
Bradikardi Lain – lain …………………………
Abdomen : Datar Membuncit Distensi Asites Bising usus ada/tidak*) ……x/mnt Tidak ada kelainan
Integumen : Turgor : ……………………. Dingin Pucat Rash/kemerahan Diaphoresis/banyak keringat
RL positif Baal Bula Fistula Lesi Luka parut Memar
Ada indikasi kekerasan fisik Lain – lain …………………………………………………………………………………..
Ekstremitas : Kejang Tremor Baal Plegi di …………………………….. Parese di …………………………….
Kelainan kongenital Inkoordinasi Edema

FRM/RSKMII/X/2018/16/Rev.0
 RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II
Jl. Sultan Hasanudin No. 63, Tambun - Bekasi
Telp. ( +62-21 ) 883 24366 (Hunting), Fax. ( +62-21 ) 883 27514

Tidak ada kelainan Lain – lain : ………………………………………………

Genitalia : Keputihan Kotor Berbau Tidak ada kelainan Lain – lain ………………………………….
Reproduksi : Wanita Haid pertama usia : ………………………………………………………………… …………………………………………..
Masalah : …………………………………………………………………………………………………………………...
Cara mengatasinya : ……………………………………………………………………………………………………
: Pria Testis : Ada Tidak ada
Eliminasi : B.A.B Normal Konstipasi Diare Frekuensi BAB/hari : ………………………………………….
Inkontinensia alvi Ileostomy Colostomy, jelaskan : …………………………………………
: B.A.K Normal Inkontinensia urin Hematuria Urostomy Urine menetes
Noctuna/ sering BAK malam Frequency/sering Kateter, tipe : …………………… no:………….
3. SKRINING NUTRISI (Malnutrition Screening Tools / MST)

PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa lebih longgar 2
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut :
 1 – 5 kg 1
 6 – 10 kg 2
 11 – 15 kg 3
 > 15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor
3. Pasien dengan diagnosis khusus  Ya  Tdak
(DM/ CKD/ Gangguan fungsi tiroid/ Infeksi kronik / Kanker/ Lain – lain
Sebutkan ………………………………………………………… )

Bila Skor ≥ 2 atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh tim gizi
 Tanggal / jam ……………..

4. SKRINING NYERI
Metode Wong Baker Paint Scale dan Numeric Paint Scale (Untuk usia >3 tahun)

Nyeri □Tidak □Ya,Sifat □Akut □Kronis

a. Kualitas nyeri :  Nyeri tumpul  Nyeri tajam  Panas/terbakar

b. Menjalar :  Tidak  Ya, ke …………………………
c. Skor nyeri : …………….
d. Frekuensi nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus Menerus
e. Lamanya nyeri : …………….
f. Lokasi nyeri : ……………
5. STATUS FUNGSIONAL
DUDUK BERDIRI JALAN Menggunakan alat bantu :
Walker
Mandiri Mandiri Mandiri
Tongkat
Bantuan orang Bantuan orang Bantuan orang Kuris roda
Tripod
Bantuan alat Bantuan alat Bantuan alat
Kruk
Bantuan orang & alat Bantuan orang & alat Bantuan orang & alat Lain-lain : …………………….

FRM/RSKMII/X/2018/16/Rev.0
 RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II
Jl. Sultan Hasanudin No. 63, Tambun - Bekasi
Telp. ( +62-21 ) 883 24366 (Hunting), Fax. ( +62-21 ) 883 27514

6. ASESMEN RISIKO JATUH

Risiko Jatuh/ Cidera :
□ Tidak □ Ya Bila Ya, Lampirkan dan isi formulir penilaian risiko jatuh (Dewasa)
Jika nilainya risiko jatuh tinggi, lakukan intervensi :
□ Pasang gelang risiko jatuh warna kuning
□ Pasang penanda pada temapt tidur pasien, segitiga warna : Kuning

Pengkajian Restrain :
□ Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Menggunakan restrain sebelumnya : □ Tidak □ Ya, Macamnya …………………………………………………. Dimana …………………………….
Kondisi saat ini yang merupakan risiko tinggi : □ Tidak □ Ya, jika Ya, informasikan kepada keluarga dan pasien tentang
perlunya penggunaan restrain
Efek restrain terdahulu : □ Tidak □ Ada
Pengkajian Tidur dan Istirahat :
Keluhan saat ini : □ Tidak ada □ Mengantuk □ Insomnia □ Sering terbangun dini karena sesak
7. RISIKO DEKUBITUS Skor
a. Kondisi Fisik : Baik (4) Sedang (3) Buruk (2) Sangat buruk(1) ....
b. Status mental : Sadar (4) Apatis(3) Bingung(2) Stupor(1) ….
c. Aktifitas : Jalan sendiri (4) Jalan dengan bantuan korsi roda (3-2) Ditempat tidur(1) ….
d. Mobilitas : Bebas bergerak (4) Agak terbatas (3) Sangat terbatas (2) Tidak mampu bergerak (1) ….
e. Inkontinensia : Kontinensia (4) Kadang inkontinen (3) Sering inkontinen(2) Inkontinen urin & alvi(1) ….
Total Skor Skala Norton Risiko Decubitus : .…

Ket:
Skala Norton 16-20 : Kecil sekali/ tidak terjadi risiko dekubitus
Skala Norton 12-15 : Kemungkinan kecil terjadi risiko dekubitus
Skala Norton <12 : Kemungkinan besar terjadi risiko dekubitus
8. STATUS PSIKOLOGIS
Cemas Takut  Marah Sedih  Kecenderungan bunuh diri  Lain-lain
Anak kandung Ya Tidak Penelantaran fisik / mental Ya Tidak
Penurunan prestasi sekolah YaTidak
Gangguan tumbuh kembang YaTidak
Kekerasan fisik Tidak pernah Pernah Jelaskan : ……………………………………………...
Bila terdapat masalah psikologis, pasien dikonsulkan ke psikiater/psikolog melalui DPJP
9. STATUS SOSIAL EKONOMI
Pekerjaan : Wiraswasta Swasta Pegawai negeri Lain-lain : …………
Tinggal bersama : Suami/istri Orang tua Anak Teman Sendiri Lain-lain : ……….
Orang yang membantu perawatan setelah di rumah : …………
Bantuan yang dibutuhkan setelah di rumah: Mandi BAB/BAK Makan Berjalan / ambulansi
Perawatan luka Pemberian obat
10. KEBUTUHAN EDUKASI
Edukasi diberikan kepada
 Pasien Keluarga (Hubungan dengan pasien ..........................)
Bahasa sehari-hari  Indonesia , aktif/ pasif  Daerah, jelaskan ……………………………………
Kebutuhan edukasi
Proses penyakitPengobatan dan tindakan
Diet dan Nutrisi Rehabilitasi
Manajemen Nyeri
Lain-lain……………………………………….…
11. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN
Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha lain-lain
Kebiasaan menjalankan ibadah : Teratur Tidak teratur
Permintaan rohaniawan selama masuk RS : Tidak Ya
Adakah nilai dan kepercayaan tertentu yang dianut? Tidak Ya, sebutkan …………………………………………………………………

``

FRM/RSKMII/X/2018/16/Rev.0
 RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II
Jl. Sultan Hasanudin No. 63, Tambun - Bekasi
Telp. ( +62-21 ) 883 24366 (Hunting), Fax. ( +62-21 ) 883 27514

12. KEBUTUHAN PRIVASI

Kebutuhan privasi Pasien :
Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara dan tindakan : ……………………………………………………………………………….…….
Pegobatan
Kondisi penyakit
Transportasi
Lain ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
13. KOMUNIKASI
1. Bahasa yang digunakan : □ Indonesia □ Inggris □ Lain-lain ……………………………………………………………..
2. Gangguan komunikasi : □ Tidak □ Ya
Keterangan :

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Bersihan jalan nafas tidak efektif Kerusakan pertukaran gas Pola nafas tidak efektif Penurunan curah jantung
Nyeri Intoleransi aktifitas Risiko Cidera Kelebihan/kekurangan volume cairan Gangguan mobilitas fisik
Perubahan perfusi jaringan paru /jaringan otak/perifer Diare Konstipasi Perubahan nutrisi kurang / lebih dari
kebutuhan tubuh Risiko infeksi Keseimbangan cairan & elektrolit Gangguan integritas kulit /jaringan Hipertermi
/hipotermi Inkontinensia/retensio urin Gangguan komunikasi verbal Kurang perawatan diri
Konflik peran Cemas Gangguan pola tidur Harga diri rendah Koping individu tidak efektif Tumbuh kembang
Menyusui kurang efektif Syok anafilaktik
Diagnosis kebidanan : . …………………………………….
Lain lain : ……………………………………….……………..

Dokter Perawat Bidan Ahli Gizi

Tanggal/ Jam

Tanda Tangan

Nama

FRM/RSKMII/X/2018/16/Rev.0