CECE DENTAL CARE

drg.Vike Mei Diastutik

Kartu Perawatan Pasien

No.Kartu : ……………..
Nama : ………… Tekanan Darah : …………
Umur : ………… Alergi Makanan : …………
Alamat : ………… Alergi Obat : …………
Pekerjaan : ………… Lain – lain : …………

I. Anamnesa

Keluhan Utama :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kebersihan Mulut : Baik / Sedang / Buruk

II. Status Lokal

Pemeriksaan Extra Oral :

Simetris / Asimetris

Pembengkakan Regio : …………………………………………………………………………………………………………………….

Bentuk Muka : Ovoid / Square / Tapering Profil : Convex / Straight / Concav

Mata : Simetris / Asimetris Bibir : Simetris / Asimetris

Hidung : Obstruksi Ada / Tidak ada Hypertanus / Normal / Hypotanus

Pemeriksaan Intra Oral :

Kelainan Jaringan lunak : ……………………………………………………………………………………………………………………

Kelainan pertumbuhan gigi / perkembangan gigi : ……………………………………………………………………………..

Keadaan Gigi – Geligi : Gigi Sulung – Bercampur - Tetap

Keterangan :
18 ………………………………………………………… 28 …………………………………………………………
17 ………………………………………………………… 27 …………………………………………………………
16 ………………………………………………………… 26 …………………………………………………………
15 (55) ………………………………………………………… 25 (65) …………………………………………………………
14 (54) ………………………………………………………… 24 (64) …………………………………………………………
13 (53) ………………………………………………………… 23 (63) …………………………………………………………
12 (52) ………………………………………………………… 22 (62) …………………………………………………………
11 (51) …………………………………………………………
41 (81) …………………………………………………………
52 (82) …………………………………………………………
43 (83) …………………………………………………………
44 (84) …………………………………………………………
45 (85) …………………………………………………………
46 …………………………………………………………
47 …………………………………………………………
48 …………………………………………………………
21 (61) …………………………………………………………
31 (71) …………………………………………………………
32 (72) …………………………………………………………
33 (73) …………………………………………………………
34 (74) …………………………………………………………
35 (75) …………………………………………………………
36 …………………………………………………………
37 …………………………………………………………
38 …………………………………………………………

III. Diagnosa

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

IV.Rencana Perawatan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
V. Perawatan

No. Gigi Perawatan / Diagnosa Keterangan