RM.

22

FORMULIR PESAN PULANG No.Rekam Medis :……………………….

Nama pasien :……………………….
PASIEN KRS
Tanggal Lahir :……………………..

TGL MRS: RUANG RAWAT TERAKHIR:…………………………

TGL KRS:

A. Keadaan Pasien ketika akan pulang

 sembuh  Tidak sembuh

Diagnosa medis;……………………………………………………………………………………………………

Masalah keperawatan;……………………………………………………………………………………………..

B. Perawatan
(luka,NGT,WSD)………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
C. Diet yang
dianjurkan………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
D. Aktivitas…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
E. Kontrol
Dr………………………………… Dr……………………..
klinik
tanggal
jam

F. Obat yang dibawa

pulang;…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
G. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………………………………

Surabaya,
Perawat

(………………………………..)