APOTEK REMMA FORMULIR

Jalan KH. M. Mansyur No. 133, Surabaya CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama Pasien : ………………………………………………………………………………………………………………………… .

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………………………… .
Umur : ………………………………………………………………………………………………………………………… .
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………… .
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………… .
No Tanggal Catatan Nama Obat, Dosis, Identifikasi Masalah Rekomendasi/ Tindak
Pengobatan Pasien Cara Pemberian terkait Obat Lanjut
Riwayat penyakit :
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
Riwayat
penggunaan obat :
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
Riwayat alergi:
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….

Surabaya,…………………….. 20....

Apoteker