Praktik Profesi Keperawatan Maternitas 2019

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Rumah Sakit : ………………………………………………………

Ruangan : ………………………………………………………
Tgl/Jam MRS : ………………………………………………………
Dx. Medis : ………………………………………………………
No. Register : ………………………………………………………
Yang Merujuk : ………………………………………………………
Pengkajian oleh : ………………………………………………………
Tgl/Jam Pengkajian : ………………………………………………………

I. BIODATA
Nama Klien : ................................. Nama Suami : ........................................
Umur : .................................. Umur : ........................................
Suku / Bangsa : .................................. Suku / Bangsa : ........................................
Pendidikan : .................................. Pendidikan : ........................................
Pekerjaan : .................................. Pekerjaan : …………………...........
Agama : .................................. Agama : …………………...........
Penghasilan : .................................. Penghasilan : …………………...........
Gol. Darah : .................................. Gol. Darah : …………………...........
Alamat : .................................. Alamat : …………………...........

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama (permulaan his, keadaan ketuban, pengeluaran pervaginam)

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Penyakit Sekarang

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Penyakit Dahulu

…………………………………………………………………………………………

4. Riwayat Kesehata Keluarga

…………………………………………………………………………………………

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

 Praktik Profesi Keperawatan Maternitas 2019

5. Riwayat Psikososial
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

6. Pola-polaFungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Pola nutrisi & metabolisme
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Pola aktivitas
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. Pola eliminasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
e. Pola persepsi sensoris
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
f. Pola konsep diri
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
g. Pola hubungan & peran
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
h. Pola reproduksi & seksual
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..………………………………….
i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Riwayat mentruasi
Fakultas Keperawatan Universitas Jember
 Praktik Profesi Keperawatan Maternitas 2019

Menarche : ……………………………………………………
Lamanya : ……………………………………………………
Siklus : ……………………………………………………
Hari pertama haid terakhir : …………………………………………..
Tafsiran Persalinan : …………………………………………………..
Dismenorhoe : ……………………………………………………
Fluor albus : ……………………………………………………

c. Riwayat kehamilan terdahulu

Data Ibu Data Anak
Hamil Tgl/Bln/Th Tempat Usia Jenis Penolong Keadaan
Penyulit JK BB
Partus Partus Kehamilan Persalinan Persalinan Anak

d. Riwayat kehamilan sekarang

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
e. Riwayat persalinan lalu
Jumlah anak : …………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………
Tempat persainan : …………………………………………………
Penolong persalinan : …………………………………………………
Tanggal persalinan : …………………………………………………
Kehamilan direncanakan / tidak : …………………………………………………
Komplikasi selama kehamilan : …………………………………………………
Komplikasi selama nifas : …………………………………………………
Jenis persalinan : …………………………………………………
Spontan pervaginam : …………………………………………………
Forceps : …………………………………………………
Vakum : …………………………………………………
Oksitosin drip : …………………………………………………
Section caesaria : …………………………………………………
Pengobatan selama kehamilan : …………………………………………………
Persalinan nifas : …………………………………………………
Alasan diberi pengobatan : …………………………………………………
Riwayat ANC : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………………
Pemeriksa : …………………………………………………
Keteraturan : …………………………………………………
Imunisasi : …………………………………………………

8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )

a. KeadaanUmum
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Fakultas Keperawatan Universitas Jember
 Praktik Profesi Keperawatan Maternitas 2019

b. Tanda-tanda vital dan antropometri

SuhuTubuh : …………oC
Denyut Nadi : …………x/menit
Tensi / Nadi : …………mmHg
Respirasi : …………x/menit
TB / BB : ………cm / ………kg
BB Sebelum Hamil : ………kg
IMT : ………
Peningkatan BB : ………kg

c. Kepala & Leher

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

d. Thorax / Dada
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

e. Pemeriksaan Payudara
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

f. Abdomen
1) Inspeksi
Adanya striae gravidarum : …………………………………………………
Linea alba/linea nigra : …………………………………………………
Jaringan parut/ bekas operasi : …………………………………………………
Bentuk perut : …………………………………………………

2) Palpasi
Leopold I : …………………………………………………
…………………………………………………
Leopold II : …………………………………………………
…………………………………………………
Leopold III : …………………………………………………
…………………………………………………
Leopold IV : …………………………………………………
Panjang TFU – simfisis : …………………………………………………
TBJ : …………………………………………………
Merasakan gerakan janin : …………………………………………………
His : …………………………………………………
Adanya Braxton Hicks : …………………………………………………
Frekuensi His : …………………………………………………
Kekuatan : …………………………………………………
Lama Relaksasi : …………………………………………………

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

 Praktik Profesi Keperawatan Maternitas 2019

3) Auskultasi
DJJ : …………………………………………………
Punctum maksimum : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………………
Frekuensi teratur/ tidak : …………………………………………………
Kesimpulan : …………………………………………………
Peristaltik Usus : …………………………………………………

g. Genetalia dan anus

- Pengeluaran pervaginam : …………………………………………………
- Vulva, odem, lesi : …………………………………………………
- Adakah doran teknus perjol vulkaa :
- Vagina Toucher : jam ………………… oleh : ………………… hasil :
Pembukaan……………; Penipisan……………; Hodge……………………….
- Ketuban ………………………………………………………………………...
- Anus dan perineum : kebersihan, haemoroid? …………………………………
- Score bisep : …………………………………………………
- Kesimpulan …………………………………………………………………….

h. Punggung
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
i. Ekstremitas
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
j. Integumen
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
f. Pemeriksaan Laboratorium
- Urine :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
- Darah :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
- Feces :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
g. Terapi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
h. Pemeriksaan Diagnostik Lain
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

 Praktik Profesi Keperawatan Maternitas 2019

LAPORAN PERSALINAN

I. Kala I / Pembukaan Ostium Uteri ( pemeriksaan toucher dan sebagainya )

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tgl./Jam :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

II. Kala II / Pengeluaran Bayi :

III. Kala III / Pengeluaran Uri :

IV. Kala IV / mulai pengeluaran Uri sampai 2 jam post partum (kontraksi uteri, TFU,
pengeluaran darah pervaginam, observasi tanda-tanda vital/keadaan umum ibu)

CATATAN LUAR BIASA :

Keterangan : sertakan lembar Partograf.

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

 Praktik Profesi Keperawatan Maternitas 2019

KETERANGAN PLASENTA DAN BAYI BARU LAHIR

A. PLASENTA
Lengkap : ..................................................
Berat : ..................................................
Panjang tali pusat : ..................................................
Kotiledon : ..................................................
Insertio : ..................................................
Keadaan luar biasa : …………………………......................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

B. Pengkajian Khusus Bayi

- Tanggal lahir : ..............................................................................................................
- Apgar Score : …………………………………………………………………………
- Asphyxia : …………………………………………………………………………
- Pemeriksaanfisik :
1. Kepala : ………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………..
2. Muka : ……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
3. Telinga : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
4. Mulut : …………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………...
5. Dada : ……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
6. Abdomen : …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
7. Tulang belakang : ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………...
8. Geneto urenal : ………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………..

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

 Praktik Profesi Keperawatan Maternitas 2019

9. Anus : ……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………….................
10.Ekstremitas : ..........................................................................................................
………………………………………………………………………….................
11.Refleks : .................................................................................................................
…………………………………………………………………….........................
12.Kulit : .....................................................................................................................
……………………………………………………………………………………...
- Pengukuran
1. BB.………………………………………………………………………………….
2. PB………………………………………………………………………………......
3. Lingkar Kepala……………………………………………………………………..
4. Lingkar Dada ………………………………………………………………………

Jember, …………………….. 2019

Mahasiswa

( )
NIM.

Fakultas Keperawatan Universitas Jember