FORMAT PENGKAJIAN DAN ANALISIS

KETERAMPILAN ITKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

Nama mahasiswa : ……………………………………

Tempat praktek : ……………………………………

Tanggal : ……………………………………

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Inisial nama : ……………………….…….… Suku : ………………….…………....
Umur : ……………………….…….… Pendidikan: …………….…………………
J. kelamin : ………………………..……… Pekerjaan: …………………………….…
Alamat : ……………………………..… Lama bekerja : .………………...………….…
……………………………….. Tanggal MRS : ………………….……………...
Status : …………………………….…. Tanggal Pengkajian : …………………………...
Agama : ………………………….…..… Sumber Informasi : …………………………..

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama saat masuk RS: .
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat penyakit sekarang:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Penyakit Dahulu

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Genogram:

III. PENGKAJIAN SAAT INI (MULAI HARI PERTAMA SAUDARA

MERAWAT KLIEN)
Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
1. Pola nutrisi/metabolic Program diit RS:

a. Intake makanan
:…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…
b. Intake cairan
:…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

2. Pola eliminasi
a. Buang air besar
:…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Buang air kecil
:…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total

3. Oksigenasi:
:……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)

:……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

5. Pola persepsual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

:……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

6. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

:……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

7. Pola seksualitas dan reproduksi (fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)

:……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

8. Pola peran hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):

:……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

9. Pola managemen koping-stess (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):

:……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

10. Sistem nilai dan keyakinan (pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

:……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

IV. PEMERIKSAAN FISIK

TD : mm/Hg R : x/m

N: x/menit S : C

BB/TB Sebelum sakit : .…kg/…cm BB/TB Sesudah sakit : .…kg/…cm

1. Sistem saraf
:…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..

2. Sistem persepsi sensori

:…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..

3. Sistem limfatik
:…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
4. System imun
:…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

5. Sistem respirasi
:…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..

6. Sistem kardiovaskular
:…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..

7. Sistem pencernaan
:…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..

8. Sistem endokrin
:…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..

9. Sistem musculoskeletal
:…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
 10. System integument
:…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..

11. Sistem urinary

:…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..

V. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
:…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………….…………

2. Radiologi
:…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
 3. Pemeriksaan penunjang lain

:…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..

VI. TERAPI

1. Diet

:…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..

2. Obat-obatan

:…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………….…………
……..………………………………………………………………………….………..
VII. ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. Data subjektif :
Dst

Data objektif :

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 .………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
 LAPORAN ANALISA KETERAMPILAN
(KEPERAWATAN DASAR PROFESI)

Nama mahasiswa :
Ruang : Kelompok :
NO ITEM REVIEW
A. IDENTITAS PASIEN :
1. Initial pasien : (jelas)
2. Usia : (jelas)
3. Diagnosa medis : (jelas)
4. Pemenuhan kebutuhan : (kebutuhan dasar manusia)
5. Diagnosa keperawatan : (berdasarkan kasus, pilih salah satu)
6. Tindakan yang : (tindakan mandiri atau kolaboratif)
7. dilakukan : (Tanggal mahasiswa melakukan tindakan)
8. Tanggal tindakan : (Waktu mahasiswa melakukan tindakan)
Waktu
B STANDAR : (identifikasi berdasarkan referensi yang dikumpulkan mahasiswa
PROSEDUR lengkap dengan sumber)
OPERASIONAL
1. Pengertian : (jelas)

2. Tujuan tindakan ; (sesuai dengan kasus)

3. Prinsip tindakan : (jelas)
(rasional)
4. Indikasi : (jelas)
5. Kontraindikasi : (jelas)
6. Alat : (jelas)
7. Pra interaksi : (jelas)
8. Interaksi : (jelas)
9. Kerja : (dibuat langkah demi langkah prosedur beserta rasionalnya)
Contoh :
1. Mendekatkan alat
R : memudahkan dalam melaksanakan tindakan
 dst
10. Terminasi : (jelas)
11. Referensi : (jelas)
C ANALISA : (sesuai tindakan yang dipilih)
KETERAMPILAN
1. Bahaya yang mungkin : (diisi sebelum melakukan tindakan)
terjadi dan cara Contoh
pencegahan 1. Phlebitis
kondisi peradangan (inflamasi) yang terjadi pada pembuluh darah
vena. Cara pencegahan : gunakan tekhnik aseptik selama melakukan
tindakan
dst…

Identikasi tindakan 1. lakukan observasi setelah pemasangan infus

keperawatan lainnya 2. Ganti lokasi penusukan setiap 3 hari sekali
untuk mengatasi 3. Observasi tanda-tanda sistemik local seperti rubor, kalor, dollor,
masalah tersebut edema dan penurunan fungsi
4. Dst.
2. Identifikasi masalah : (masalah keperawatan yang mungkin muncul setelah dilakukan
keperawatan lain yang tindakan)
mungkin muncul Contoh :
(rasional) 1. Resiko infeki b/d…………..
R : tindakan ini merupakan tindakan invasive yang…..
dst

3. Evaluasi diri : (dibuat berdasarkan SPO dan tindakan yang telah dilakukan
Contoh :
1. Mendekatkan alat :
Evaluasi : baki alat diletakkan diranjang pasien karena tidak
tersedianya meja tindakan

2. Memasang perlak dan pengalas

 Evaluasi : lupa dilakukan

3. Bersihkan area yang akan dilakukan penusukan dengan

menggunakan betadin
Evaluasi : tidak dilakukan karena desinfeksi dengan menggunakan
betadin saat ini sudah tidak digunakan lagi karena………………..
Hal ini dibuktikan dalam jurnal ………………….. yang menyatakan
bahwa…..
Sebagai gantinya yang saya lakukan………. Sesuai sumber dari……..
yang menyatakan……………..

4. Rencana tindak lanjut : (hal yang akan dilakukan setelah mempelajari kesalahan sebelumnya)
Dalam tindakan selanjutnya, saya akan :
1. meminjam troli saat akan melakukan tindakan
2. memasang perlak dan pengalas
3. dst

5 Referensi (referensi analisis keterampilan. Buku minimal 10 tahun terakhir,

jurnal minimal 5 tahun terakhir)
 RESUME ANALISA KETERAMPILAN
(KEPERAWATAN DASAR PROFESI)

Nama mahasiswa :
Ruang : Kelompok :
NO ITEM REVIEW
A. IDENTITAS PASIEN :
1. Initial pasien : (jelas)
2. Usia : (jelas)
3. Diagnosa medis : (jelas)
4. Pemenuhan kebutuhan : (kebutuhan dasar manusia)
5. Diagnosa keperawatan : (berdasarkan kasus, pilih salah satu)
6. Tindakan yang : (tindakan mandiri atau kolaboratif)
7. dilakukan : (Tanggal mahasiswa melakukan tindakan)
8. Tanggal tindakan : (Waktu mahasiswa melakukan tindakan)
Waktu
9. Kerja : (dibuat langkah demi langkah prosedur beserta rasionalnya)
Contoh :
1. Mendekatkan alat
R : memudahkan dalam melaksanakan tindakan
dst
10. Terminasi : (jelas)
11. Referensi : (jelas)
C ANALISA
KETERAMPILAN
1. Bahaya yang mungkin : (diisi sebelum melakukan tindakan)
terjadi dan cara Contoh
pencegahan 1. Phlebitis
kondisi peradangan (inflamasi) yang terjadi pada pembuluh darah
vena. Cara pencegahan : gunakan tekhnik aseptic selama melakukan
tindakan
dst…
2 Identikasi tindakan 1. lakukan observasi setelah pemasangan infus
keperawatan lainnya 2. Ganti lokasi penusukan setiap 3 hari sekali
untuk emngatasi 3. Observasi tanda-tanda sistemik local seperti rubor, kalor, dollor,
masalah tersebut edema dan penurunan fungsi
3 Identifikasi masalah : (masalah keperawatan yang mungkin muncul setelah dilakukan
keperawatan lain yang tindakan)
mungkin muncul Contoh :
(rasional) 1. Resiko infeki b/d…………..
R : tindakan ini merupakan tindakan invasive yang…..
dst

4 Tindakan yang : (dibuat berdasarkan tahapan tindakan yang telah dilakukan

dilakukan Contoh :
1. Mendekatkan alat :
Pelaksanaan : baki alat diletakkan diranjang pasien karena
tidak tersedianya meja tindakan
2. Desinfeksi area yang akan dilakukan penusukan dengan
menggunakan kapas alcohol
Pelaksanaan : …………………….
Dst
5 Evaluasi diri (narasi evaluasi tindakan yang telah berjalan secara umum)
Contoh :
Praktek berjalan dengan keterbatasan alat seperti :
Beberapa tahapan terlupa dilakukan yaitu…… Dampak yang mungkin
akan muncul……….
Praktek berjalan dengan lancer, tindakan dilakukan dengan keyakinan
dan waktu lebih efisien…
Dst. (silahkan dikembangkan)

6 Rencana tindak lanjut : (hal yang akan dilakukan setelah mempelajari kesalahan sebelumnya)
Dalam tindakan selanjutnya, saya akan :
1. Lakukan perawatan infus setiap setiap 24-48 jam sekali.
 2. Pantau tanda-tanda infeksi
3. dst
7 Referensi (referensi analisis keterampilan. Buku minimal 10 tahun terakhir,
jurnal minimal 5 tahun terakhir)