i

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN …………… DENGAN ………………………………….

DI RUANG ………………………………….RSU …………………………
TANGGAL ……………………….S/D……………………….

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal……………pukul…………di Ruang…………
RSU……………….dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi
(rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA

a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(hubungan dg penanggung)
Nama : ………………………..... ……………………
Umur : ………………………..... ……………………
Jenis Kelamin : ………………………..... ……………………
Status Perkawinan: ………………………..... ……………………
Suku /Bangsa : ………………………..... ……………………
Agama : ………………………..... ……………………
Pendidikan : ………………………..... ……………………
Pekerjaan : ………………………..... ……………………
Alamat : ………………………..... ……………………
Alamat Terdekat : ………………………..... ……………………
Nomor Telepon : ………………………..... ……………………
Nomor Register : ………………………..... ……………………
Tanggal MRS : ………………………..... ……………………

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
………………………………………………………………………………….
…..
…………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………
2) Keluhan utama saat pengkajian
…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………
3) Riwayat Penyakit Sekarang

…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…..

1
 …………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………
4) Riwayat penyakit sebelumnya
…………………………………………………………………………………
…...
…………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5) Riwayat penyakit keluarga

2
 …………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………………………….
…………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………

6) Genogram

c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : □ t.a.k (tidak ada keluhan), □ sesak saat menarik nafas,
□ sesak saat mengeluarkan nafas, □ nyeri waktu
bernafas,
□ batuk, □ dada berdebar
Data lain:…………………………………………………
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

2) Makan dan minum

Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : frekuensi makan (….x/hari), jenis makanan
(……………), makanan pantangan (………………),
alergi makanan (………………..), porsi makan sehari
(…..porsi), minuman yg biasa diminum (…………….),
alcohol (……gelas/hari), merokok (………..bgks/hari),
jumlah minum sehari (……..gelas/hari)
□ mual,
□ muntah (….x/hari, volume……cc, konsistensi………),

3
 □ nafsu makan menurun,
□ sulit mengunyah/menelan : ……………………………
□ sonde/NGT (……….x, kebutuhan…….kalori)
Data lain:…………………………………………………
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : BAB frekuensi (…………x/hari), □ teratur, □ tidak
teratur
konsistensi (………………),Warna (………………),
Bau (………..)□ ada darah/lendir , □ konstipasi/obstipasi
BAK frekuensi (…………x/hari), warna (…………..),
Bau (……………), jumlah/volume (………..cc/kencing),
□ lancar, □ seret, □ darah, □ nyeri saat kencing,
□ terpasang dower kateter
Data lain:…………………………………………………
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

4) Gerak dan aktivitas

Sebelum Pengkajian:……………………………………………………… ….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama……………, aktivitas yang biasa
dilakukan……………, aktivitas yang tidak bisa
dilakukan……………, penyebab tidak bisa
beraktivitas……………………………………………
Data lain :……………………………………………
………………………………………………………..

5) Istirahat dan tidur

Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Jumlah jam tidur (….………………jam/hari),
□ sering terjaga
□ susah tidur
□ penggunaan obat tidur (obat ..………………)
□ tidur siang (…….jam/hari)
Data lain:………………………………………………..
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….

4
 Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (….x/hari), tempat (………………),
□ memakai sabun,
Cuci rambut, frekuensi (…..x/hari), □ memakai
shampoo, Pemeliharaan mulut dan gigi, frekuensi sikat
gigi (….x/hari, □ sebelum, □sesudah makan), □
memakai pasta gigi.
Berpakaian, frekuensi ganti baju (……x/hari)
Kebersihan kuku: □ bersih, □ kotor, keadaan kuku:
□ panjang, □ pendek,
Kemampuan membersihkan diri □ mandiri, □ dibantu
(oleh…………..)
Data lain:……………………………………………….
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

7) Pengaturan suhu tubuh

Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………

Saat Pengkajian : □ perasaan panas, □ berkeringat, □ kemerahan

Data lain:……………………………………………….
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : □Merasa tidak nyaman gatal, area gatal
(…………………)
□Merasa tidak nyaman nyeri, skala nyeri(…….
……….), intensitas nyeri (……………), kualitas
nyeri(….………..),
Lokasi nyeri (…………….), waktu (……….……),
penyebab nyeri ……………………………………
Data lain:……………………………………………….
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

9) Rasa aman

5
 Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : □ cemas, penyebab……………………………………
□ takut, penyebab……………………………………..
Data lain:……………………………………………….
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

10) Data sosial

Sebelum Pengkajian:…………………………………………………………
………………………………………………………….
Saat Pengkajian : Jenis keluarga (…………………), peran dalam
keluarga (…………………), pengambil keputusan
dalam keluarga………
Keharmonisan keluarga : □ harmonis, □ tidak
harmonis, penyebab……………………………….
Hubungan dengan tetangga □ baik, □ kurang baik,
Lingkungan rumah : kondisi lingkungan rumah ………
Kemampuan ekonomi keluarga…………………………
Hubungan dengan pasien lain………………………….
Hubungan dengan perawat……………………………
Data lain:……………………………………………….
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

11) Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Prestasi yang pernah dicapai……………………………
Pengaruh pekerjaan terhadap penyakit…………………
Pengaruh penyakit terhadap
produktivitas……………….
Data lain:……………………………………………….
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Hobi pasien……………………………………………
Kebiasaan rekreasi ……………………………………
Data lain:……………………………………………….

6
 …………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

13) Belajar
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Hal-hal yang perlu dipelajari berhubungan dengan
penyakitnya……………………………………………
Pemahaman pasien terhadap penyakitnya………………
…………………………………………………………..
Data lain:……………………………………………….
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

14) Ibadah
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Agama /kepercayaan yg dianut…………………………
Kebiasaan beribadah……………………………………
Data lain:……………………………………………….
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : □ composmentis/sadar penuh, □ somnolen, □ koma
Data lainnya…………………………………………
b) Bangun Tubuh : □ kurus, □ sedang, □ gemuk
Data lainnya…………………………………………
c) Postur Tubuh : □ tegak, □ lordosis, □ kifosis, □ skoliosis,
Data lainnya…………………………………………
d) Cara Berjalan : □ lancar terkoordinir, □ terganggu,
Data lainnya……………….…………………………
e) Gerak Motorik : □ normal, □ tergangu,
Data lainnya…………………………………………
f) Keadaan Kulit
Warna : □ normal, □ ikterus, □ sianosis, □ pucat/anemis
Turgor : □ elastis, □ kurang elastis, □ jelek
Kebersihan: □ bersih, □ kurang bersih, □ kotor
Luka : □ tidak ada,
□ ada : □ terbuka, □ tertutup
Lokasi…………………………………………………

7
 Luas luka………………………………………………
Warna…………………………………………………
Pus………………………………………………………
Hiperemi ………………………………………………
Jaringan…………………………………………………
Gambar :
Depan Belakang

g) Gejala Kardinal : TD :………....mmhg

N :…………x/mnt
S :………….oC
RR :………… x/mnt
h) Ukuran lain : BB :………….kg
TB :………….cm
LL :………….cm
2) Kepala
a) Kulit kepala □ bersih, □ kotor : □ ketombe, □ kutu
b) Rambut : □ rontok, □ jagung, □ merah
c) Nyeri tekan, lokasi………………………………………………………
d) Luka : Lokasi……………………………………………………………
Luas luka…………………………………………………………
Warna……………………………………………………………..
Gambar

Data lainnya…………………………………………………………………

3) Mata
a) Konjungtiva : □ merah muda, □ anemis/pucat, □ ikterus/kuning

8
 b) Sklera : □ putih, □ ikterus
c) Kelopak mata : □ oedema, □ benjolan, □ lingkaran hitam
d) Pupil : □ reflek pupil baik, □ pupil isokor, □ pupil midriasis
□ Bola mata menonjol
Data lainnya………………………………………………………………

4) Hidung
a) Keadaan : □ Bersih, □ Secret, □ Darah, □ Polip
b) Penciuman : □ Baik, □ Terganggu
c) Nyeri : □ nyeri tekan, □ Sinusitis, Lokasi………………………………...
d) Luka, □ Tidak ada,
□ Ada : Lokasi………………………………………………………
Luas luka……………………………………………………
Warna……………………………………………………….
Data lainnya……………………………………………………………….

5) Telinga
a) Keadaan : □ Bersih, □ Secret, □ Darah
b) Nyeri : □ tidak nyeri, □ nyeri tekan
c) Pendengaran, □ baik/normal, □ terganggu…………………………………
d) Pemeriksaan □ test rinne……………………………………………………
□ test webber………………………………………………….
□ test swabach…………………………………………………
Data lainnya………………………………………………………………

6) Mulut
a) Mukosa bibir : □ mukosa lembab, □ bibir sianosis, □ pucat, □ kering
b) Gusi : □ tidak berdarah, □ berdarah
c) Gigi : □ gigi lengkap, □ gigi bersih, □ caries/karang gigi, □ berlubang
d) Lidah : □ bersih, □ kotor,
e) Tonsil : □ normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar, □faring
radang
Data lainnya…………………………………………………………………

7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : □ baik/normal, □ Pembengkakan kelenjar tiroid, □ distensi
vena jugularis, □ kaku kuduk
b) Palpasi : □ kelenjar limfe membesar, □kelenjar parotis membesar,
□Pembengkakan kelenjar tiroid, □deviasi trakea, □teraba massa/tumor……
Data lainnya…………………………………………………………………

8) Thorax
a) Inspeksi
- Bentuk : □ simetris, □ asimetris
- Gerakan dada: □ bebas, □ terbatas, □ retraksi dada, □ palpitasi

9
 - Payudara : □ simetris, □ asimetris
□ Nyeri…………………………………………………………
□ Bengkak………………………………………………………
□ Luka, Lokasi…………………………………………………
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus ……………………………………………………
Lain-lain………………………………………………
b) Palpasi
- Pengembangan dada : □ simetris, □ asimetris
- Vibrasi tactile premitus : □ simetris, □ asimetris
- Nyeri tekan: ………………………………………………………….
c) Perkusi
- Suara paru : □ Sonor/resonan, □ dullnes, □ hypersonor
d) Auskultasi
- Suara paru : □ vesikuler/normal, □ ronchi, □ wheezing □ rales
- Suara jantung: □ Regular, □S1-S2 tunggal, □ Murmur, □ Gallop

Data lainnya………………………………………………………………

9) Abdomen
a) Inspeksi
- Pemeriksaan : □ distensi abdomen, □ ascites
- Luka, □ tidak ada, □ ada, Lokasi…………………………….………
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus …………………………………………………….
Lain-lain……………………………………………….
b) Auskultasi
- Peristaltic usus:………x/mnt
c) Palpasi : □ hepatomegali, □ apendiksitis, □ distensi abdomen, □ ascites,
□massa, □ nyeri tekan, lokasi……………………………………………….
d) Perkusi : □ tympani, □ dullnes, □ hipertympani
Data lainnya……………………………………………………………….

10) Genetalia
a) Keadaan : □ Bersih, □ Keputihan, □ Darah
b) Letak Uretra : □ Normal, □ Epispadia, □ Hipospadia
c) Prosedur invasife : □ Tidak
□ Ya, Terpasang dower catheter,……………………….
Data lainnya………………………………………………………………….

11) Anus
Keadaan : □ Bersih, □ Hemoroid
Data lainnya………………………………………………………………….

10
 12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
□pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada ujung
kuku, □Clubbing finger, □ CRT ……..detik
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………..........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
□ Terpasang infuse,…………………………………………………….
Data lainnya…………………………………………………………….
b) Ektremitas Bawah
□pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada ujung
kuku, □Clubbing finger, □ CRT ……..detik
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………..........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
□ Terpasang infuse,………………………………………………….....
Data lainnya…………………………………………………………….

c) Kekuatan Otot

Data lainnya………………………………………………………….............

e. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
No Hari/Tanggal/ Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Jam Lab Pemeriksaan

11
2. Pemeriksaan Radiologi

No Hari/Tanggal/ Jenis Hasil Kesan

Jam Pemeriksaan Pemeriksaan

3. Pemeriksaan lain-lain
a) Pemeriksaan EKG
b) Pemeriksaan Diagnostik CAG
c) Dll…..

12
2. DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. ………………………………………….
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………...
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..

13
3. ANALISA DATA

Analisa Data Pasien Tn………dengan………………….

di Ruang……………..RSU……………
Tanggal…………………………

Data Subyektif Data Obyektif Masalah

14
4. Rumusan Masalah Keperawatan
a. ……………………………………………………
b. ……………………………………………………
c. ……………………………………………………
5. Analisa Masalah
P : ……………………………………………………………………………………
E :…………………………………………………………………………………….
S :…………………………………………………………………………………….

Proses Terjadinya :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Akibat jika tidak ditanggulangi :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

P : ……………………………………………………………………………………
E :…………………………………………………………………………………….
S :…………………………………………………………………………………….

Proses Terjadinya :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Akibat jika tidak ditanggulangi :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

P : ……………………………………………………………………………………
E :…………………………………………………………………………………….
S :…………………………………………………………………………………….

Proses Terjadinya :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

15
 Akibat jika tidak ditanggulangi :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

6. Diagnosa Keperawatan
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruang Rawat :
Jenis Kelamin : Diagnosa Medis:
Tanggal
No Diagnosa Keperawatan Paraf/Nama
Ditemukan Teratasi

16
 B. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah Keperawatan (berdasarkan ……………………………..)
a. ………………………………………………………
b. ………………………………………………………
c………………………………………………………..
2. Rencana Keperawatan / Nursing Care Plan

Rencana Keperawatan Pada Pasien Tn………Dengan…………

Di Ruang………..RSU…………………Tanggal……s/d………

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf

Keperawatan
…………………………………… …………………………… Mandiri
…………………………………… …………………………… 1. ……………………… 1. ………………………
berhubungan dengan ……………. …………………………… 2. ……………………… 2. ………………………
…………………………………… …………………………… 3. ……………………… 3. ………………………
yang ditandai dengan: dengan kriteria hasil : 4. ……………………… 4. ………………………
DS : 1. ……………………… 5. ……………………… 5. ………………………
- ………………………………… 2. ………………………
- ………………………………… 3. ……………………… Kolaborasi
- ………………………………… 4. ……………………… 6. ……………………… 6. ………………………
5. ……………………… 7. ……………………… 7. ………………………
DO : 8. ……………………… 8. ………………………
- ………………………………… 9. ……………………… 9. ………………………
- ………………………………… 10. ……………………… 10. ………………………
- …………………………………

17
 C. PELAKSANAAN
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Tn…………Dengan…….....................
Di Ruang……………..RSU……………..Tanggal………s/d…………….
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Nama Perawat
Keperawatan / Paraf
………………………………………….. DS:
- …………………………………......
- …………………………………......
DO:
- …………………………………......
- …………………………………......

………………………………………….. DS:
- …………………………………......
- …………………………………......
DO:
- …………………………………......
- …………………………………......

…………………………………………… DS:
- …………………………………......
- …………………………………......
DO:
- …………………………………......
- …………………………………......

18
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Nama Perawat
Keperawatan / Paraf
………………………………………….. DS:
- …………………………………......
- …………………………………......
DO:
- …………………………………......
- …………………………………......

………………………………………….. DS:
- …………………………………......
- …………………………………......
DO:
- …………………………………......
- …………………………………......

…………………………………………… DS:
- …………………………………......
- …………………………………......
DO:
- …………………………………......
- …………………………………......

…………………………………………… DS:
- …………………………………......
- …………………………………......
DO:
- …………………………………......
- …………………………………......

19
 D. EVALUASI
1. Evaluasi Formatif (yang dilakukan setiap hari)

Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Tn……………….Dengan………...

Di Ruang……………..RSU…………….Tanggal………………s/d........…

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama

Perawat/Paraf
S:
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
O:
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
A:
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
P:
- ………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….

20
 2. Evaluasi Sumatif (berdasarkan tujuan dan kriteria hasil)

Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Tn……………….Dengan………...

Di Ruang……………..RSU…………….Tanggal………………s/d........…

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama

Perawat/Paraf
S:
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
O:
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
A:
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
P:
- ………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….

21
 BAB II
TEHNIK PENGISIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN … (Inisial) DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN NUTRISI
KURANG DARI KEBUTUHAN DI RUANG ……………………………….RSU …………………………
TANGGAL ……………………….S/D……………………….

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal……………pukul…………di Ruang…………
RSU……………….dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi
(rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA

a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(hubungan dg penanggung)
Nama : ………………………..... ……………………
Umur : ………………………..... ……………………
Jenis Kelamin : ………………………..... ……………………
Status Perkawinan: ………………………..... ……………………
Suku /Bangsa : ………………………..... ……………………
Agama : ………………………..... ……………………
Pendidikan : ………………………..... ……………………
Pekerjaan : ………………………..... ……………………
Alamat : ………………………..... ……………………
Alamat Terdekat : ………………………..... ……………………
Nomor Telepon : ………………………..... ……………………
Nomor Register : ………………………..... ……………………
Tanggal MRS : ………………………..... ……………………

Petunjuk Pengisian:
a) Pasien
- Nama : diisi dengan inisial nama pasien contoh Tn. W., Ny.X, An.Z
- Umur : diisi dengan umur ( …. Th)
- Jenis Kelamin : diisi dengan laki – laki/perempuan
- Status Perkawinan : diisi dengan menikah / belum menikah
- Suku/bangsa : diisi dengan suku (ex.Bali)/bangsa (ex.Indonesia)
- Agama : diisi dengan agama yang dianut oleh pasien (ex.hindu)
- Pendidikan : diisi dengan pendidikan terakhir pasien (ex.SMA)
- Pekerjaan : diisi dengan pekerjaan pasien (ex.Wirausaha)
- Alamat : diisi dengan alamat pasien tinggal
- Alamat terdekat : diisi dengan alamat pasien jika mempunyai rumah terdekat
dengan rumah sakit/jika pasien berasal dari luar daerah
- Nomor Telepon : diisi dengan nomor telepon rumah atau handphone
- Nomor Register : diisi dengan nomor rekam medis pasien
- Tanggal MRS : diisi dengan tanggal masuk rumah sakit

22
 b) Penanggung
- Untuk penanggung pasien boleh diisi oleh pasien sendiri jika keuangan berasal
dari pribadi pasien, jika tidak diisi oleh orang yang mempunyai wewenang
dalam keluarganya sebagai pengambil keputusan
- Jika pasien merupakan tanggungan pemerintah diisi dengan jenis
tanggungannya (ex.JKBM, BPJS, Jamsostek, dll)
- Untuk nama, umur, jenis kelamin, status perkawunan, suku/bangsa, agama,
pendidikan, pekerjaan, alamat dan alamat terdekat untuk teknis pengisiannya
sama seperti teknis pengisian data pasien
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
- Diisi dengan alas an utama yang dikeluhkan oleh pasien pada saat dating ke
rumah sakit
Contoh : “Pasien mengeluh badannya meriang / demam”
2) Keluhan utama saat pengkajian
- Diisi dengan keluhan utama yang didaparkan dari hasil pengkajian yang
dilakukan oleh perawat
Contoh : “pasien mengeluh badannya masih meriang / demam sejak 3 hari
yang lalu”
3) Riwayat Penyakit Sekarang
- Diisi dengan riwayat penyakit pasien dari sebelum dirawat di rumah sakit
( keluhan awal) sampai dengan pengkajian. Dalam hal ini dijelaskan
kronologis kejadian pasien saat awal keluhan sakit baik di rumah maupun di
rumah sakit, tindakan pengobatan yang telah diperoleh sebelum ke rumah
sakit, saat di rumah sakit sampai dengan data yang diperoleh pada saat
pengkajia.
- Contoh:
Jika pengkajian dilakukan di rawat inap dan pasien masuknya dari UGD maka
datanya harus dilengkapi dengan keluhan, hasil pengkajian, terapi yang
diperoleh dan pemeriksaan diagnostic yang dilakukan
“(Riwayat pasien sebelum diantar ke rumah sakit) …” pasien
mengeluh badannya demam sejak 3 hari, demamnya meningkat jika malam
hari, pasien mengatakan sempat muntah berupa makanan 2 kali sebelum
dibawa ke rumah sakit…………..”
Setelah sampai di UGD (tanggal, jam) pasien sempat muntah 1 kali
berupa cairan dan makanan dengan jumlah 100 cc, pasien mengeluh
badannya masih meriang ………..dll. Dari hasil pemeriksaan didapatkan
tanda – tanda vital : TD= 120/80 mmHg, N= 102 x/menit, S = 38,5 °C, RR =
26 x/mnt………………dll,
Di UGD paien mendapat terapi:
IVFD RL 500 cc 20 tts/mnt
Obat oral : Paracetamol 500 mg 3 x 1 tablet (jam 09.00 WITA)
Ranitidine 150 mg 3 x 1 tablet (jam 10.00 WITA)
Obat injeksi : Ratidine 50 mg (2 ml) … (jam 09.00 WITA extra)
Neurobion 5000 1 x 1 ampul (jam 10.00 WITA)
Ceftriaxone 1 gr 1 x 1 ampul(jam 10.00 WITA),skin tes (-)
Pemeriksaan laboratorium : DL (darah lengkap) … (terlampir)
Dari hasil pemeriksaan diagnostic, pasien didiagnosa oleh dokter
dengan diagnosa medis Thypoid, pasien disarankan untuk dirawat inap di
ruang …., dari hasil pengkajian yang dilakukan tanggal … jam …. Wita,

23
 didapatkan data … (keluhan & hasil pemeriksaan, berupa data subjektif dan
data objektif).
Di rawat inap, pasien mendapatkan terapi:
IVFD RL 500 cc 14 tts/mnt
Obat Oral : Paracetamol 500 mg 3 x 1 tablet (jam 08,13,19)
Ranitidine 150 mg 2 x 1 tablet (jam 08, 19)
Neurobion 5000 1 x 1 tablet (jam 08)
Obat Injeksi : Ceftriaxone 1 gr 1 x 1 ampul (jam 08)
Cernevit 1 x 1 ampul (jam 08)
Pemeriksaan laboratorium : …………………………….. (terlampir)
Pemeriksaan diagnostic lainnya: ……………………….(terlampir)
Catatan :
- untuk obat harus dilengkapi (prinsip 12 benar obat: benar pasien, benar obat,benar
dosis, benar cara pemberian, benar waktu, benar dokumentasi, benar evaluasi,
benar pengkajian, benar reaksi dengan obat lain, benar reaksi terhadap makanan,
benar hak pasien untuk menolak, benar pendidikan kesehatan perihal medikasi
pasien)
- untuk pemeriksaan diagnostik hanya ditulis nama pemeriksaan yang telah
dilakukan, untuk hasil pemeriksaannya ditulis pada lampiran pemeriksaan
diagnostic yang telah disediakan
4) Riwayat penyakit sebelumnya
- Diisi dengan pernyataan pasien apakah sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit
dengan penyakit yang sama / tidak
- Contoh :
“ Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di rumah sakitdengan penyakit
yang sama yaitu Thypoid pada umur 18 tahun dan dirawat dirumah sakit …..,
selama …. hari/minggu. Pasien mengatakan mempunyai/tidak mempunyai
riwayat penyakit ……………………………………….”

5) Riwayat penyakit keluarga

- Diisi dengan pernyataan pasien apakah di dalam keluarganya ada yang pernah
dirawat dengan penyakit yang sama/tidak

- Contoh :

“Pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat

penyakit Thypoid/ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit Thypoid yaitu
……..”

- Jika terdapat penyakit keturunan / herediter di dalam keluarga dan pasien dirawat
denganpenyakit yang sama (kanker, hipertensi, diabetes, dll), maka harus dibuat
pernyataan pasien apakah di keluarganya ada yang mempunyai penyakit yang
sama dan menjadi pencetus penyakit tersebut. Dalam hal ini harus dibuat
genogram yang diisi dengan bagan yang menjelaska riwayat penyakit yang
diderita oleh pasien jika penyakit yang diderita adalah penyakit keturunan.

24
 - Contoh:

Dibawah ini adalah contoh genogram dari pasien yang mempunyai riwayat
hipertensi

Keterangan
= pasien
= tinggal serumah
= meninggal

= riwayat penyakit hipertensi

= laki – laki
= perempuan

= menikah
= garis keturunan

- Kemudian dilanjutkan dengan penjelasan dari genogram yang telah dibuat

c. Pola Kebiasaan (14 Kebutuhan Virginia Handerson)

Petunjuk Pengisian :
a) Sebelum Pengkajian
- Pada form sebelum pengkajian diisi dengan keluhan yang dirasakan oleh pasien
sebelum masuk ke rumah sakit, setelah sakit, dan setelah dirawat di rumah sakit
tetapi belum dikaji. Pada kolom ini berisikan kebiasaaan yang biasa dilakukan
oleh pasien selama di rumah sebelum sakit dan setelah sakit.
b) Saat Pengkajian
- Pada form saat pengkajian sudah disediakan check list yang bisa diisi dengan
 apabila terdapat gejala yang ditemukan pada pasien
- Pernyataan isian diisi dengan hasil pengkajian yang telah dilakukan kepada pasien
pada waktu dirawat di rumah sakit
c) Data lainnya
- Pada form data lainnya diisi dengan keluhan yang dirasakan oleh pasien dan hasil
pengkajian yang ditemukan, apabila pada form saat pengkajian tidak tercantum
d. Pemeriksaan Fisik
Petunjuk Pengisian:
- Untuk data yang dimasukkan ke dalam pemeriksaan fisik dengan area pemeriksaan
dari Head to Toe menggunakan tehnik pemeriksaan inspeksi, palpasi, auskultasi dan
perkusi pada masing – masing area yang diperiksa
- Pada form pemeriksaan fisik sudah disediakan check list yang bisa diisi dengan 
apabila terdapat gejala yang ditemukan pada pasien
- Pertanyaan isian diisi dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien
pada waktu dirawat di rumah sakit dan pemeriksaan fisik dilakukan

25
 - Pada form data lainnya diisi dengan keluhan yang dirasakan oleh pasien dan hasil
pengkajian yang ditemukan, apabila pada form pemeriksaan fisik tidak tercantum
e. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
No Ruang Hari/Tanggal Jenis Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
/Jam Pemeriksaan
Lab

… ………………. ………………. ………………… ……………………………… …………………

………………… ……………………………… …………………
………………… ……………………………… …………………
………………… ……………………………… …………………
………………… ……………………………… …………………
………………... ……………………………… …………………

Petunjuk Pengisian :
- Pada form pemeriksaan laboratorium diisi lengkap dengan tempat pemeriksaan
awal masuk sampai dengan pada waktu pengkajian
- Jika ada : harus ada pembanding untuk pemeriksaan laboratorium baik dari
sebelum pengkajian dan setelah pengkajian sehingga ditemukan kesenjangan /
masalah pada hasil pemeriksaan laboratorium
- Pada kolom ruang diisi dengan tempat dimana pasien dirawat dan dilakukan
pemeriksaan laboratorium
- Pada kolom hasil pemeriksaan ditulis lengkap dengan satuannya
- Pada kolom nilai normal ditulis lengkap dengan rentang nilai normalnya dan
satuannya
2) Pemeriksaan Radiologi
No Ruang Hari/Tanggal Jenis Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
/Jam Pemeriksaan

… ………………. ………………. ………………… ……………………………… …………………

………………… ……………………………… …………………
………………… ……………………………… …………………
………………… ……………………………… …………………
………………… ……………………………… …………………
………………... ……………………………… …………………

Petunjuk Pengisian :
- Pada kolom hasil pemeriksaan diisi dengan hasil bacaan yang telah
diinterpretasikan oleh dokter
- Pada kolom ruang diisi dengan tempat dimana pasien dirawat dan dilakukan
pemeriksaan radiologi

26
 - Pada kolom kesan berisikan kesimpulan masalah yang ditemukan pada hasil
pemeriksaan radiologinya

3) Pemeriksaan lain – lain

a) Pemeriksaan EKG
b) Pemeriksaan diagnostic CAG
c) Pemeriksaan TreadmillTest
d) Dll

2. Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. ………………………………………….
………………………………………….. …………………………………………..

Petunjuk Pengisian Data Fokus:

a) Data Subjektif
- Merupakan data yang diperoleh dari keluhan pasien dan apa yang dirasakan oleh
pasien
- Pengisian data subjektif biasanya menggunakan kata – kata seperti : pasien
mengatakan ….. , pasien mengeluh ….., atau berupa kalimat aktif yang diucapkan
langsung oleh pasien seperti klien mengatakan “……………….”
b) Data Objektif
- Merupakan data yang didapat dari hasil observasi dan dapat dilihat oleh perawat
atau dengan kata lain data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan / pengukuran
(inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi) dan juga dari hasil pemeriksaan
diagnostic yang dianggap bermasalah dan perlu untuk diberikan intervensi
keperawatan dan medis
- Pengisian data objektif biasanya dari keadaanumum pasien sampai masalah yang
ditemukan dari pemeriksaan contohnya “pemeriksaan tanda tanda vital : tekanan
darah 140/ 90 mmHg, nadi 90 x/mnt, suhu : 38 C dan pernapasan 26 x/mnt,
konjungtiva terlihat pucat, pasien terlihat meringis kesakitan, hasil pemeriksaan
laboratorium (1 Januari 2019) leukosit 10.500/uL dll…”
c) Data Fokus
- Berisikan semua kumpulan data bermasalah yang diperoleh dari hasil pengkajian
dan pemeriksaan diagnostic yang telah dilakukan
- Pembuatan data fokus dimaksudkan agar mahasiswa tidak kesulitan dalam
melakukan pengumpulan data – data yang bermasalah sebelum dianalisa, sehingga

27
 tidak ditemukan data yang menyimpang yang seharusnya tidak muncul pada
pasien (data siluman)
- Data fokus masih berupa kumpulan data – data yang acak sebelum dianalisa

3. Analisa Data
Analisa Data Pasien Tn ….. (inisial) dengan ….. (diagnosa)
di Ruang ………… RSU…………Tanggal …………
Data Subjektif Data Objektif Masalah
…………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ………………………… ………………………
……………………………. ………………………… ………………………

Petunjuk Pengisian :
a. Data Subjektif
1) Pengisian kolom data subjektif pada analisa data harus dikategorikan ke dalam
masalah keperawatan yang muncul
2) Dari data fokus, piah kembali data – data yang menjadi keluhan pasien tersebut
untuk memunculkan masalah keperawatan, sebagaicontoh “pasien mengeluh
badannya teraba hangat, pasien mengeluh sudah demam sejak 3 hari yang lalu,
pasien mengeluh berkeringat dingin, dll”artinya masalah keperawatan yang
muncul adalah peningkatan suhu tubuh
b. Data Objektif
1) Pengisian kolom data objektif pada analisa data juga harus dikategorikan ke
dalam masalah keperawatan yang muncul
2) Dari data fokus, pilah kembali data – data yang didapat dari hasil pengkajian
(inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi) dan pemeriksaan diagnostic
(laboratorium, radiologi, dll) sebagai contoh “kulit pasien teraba hangat, pasien
Nampak berkeringat, kulit pasien nampak kemerahan, suhu tubuh 38 C, nadi 102
x/mnt”, artinya masalah keperawatan yang muncul peningkatan suhu tubuh
c. Masalah
1) Pengisian kolom masalah berupa masalah keperawatan yang ditemukan dari hasil
pengkajian dan pemeriksaan diagnostic yang dapat dibuktikan dari tanda dan
gejala pada data objektif dan data subjektif
2) Dari data subjektif dan data objektif diatas ditemukan masalah keperawatan
peningkatan suhu tubuh (ditulis pada kolom masalah)
d. Analisa Data
1) Pembuatan analisa data dimaksudkan agar mahasiswa bisa melakukan analisa
terkait dengan data – data yang ditemukan, sehingga bisa dimunculkan beberapa
masalah keperawatan dan memudahkan dalam interbvensi keperawatan serta
evaluasinya

28
 2) Untuk mengangkat masalah keperawatan yang muncul, literature buku pedoman
yang di pakai ialah:
a) Diagnosa Keperawatan Nanda
b) Buku NIC dan NOC Elsevier
c) Buku Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI), PPNI
d) Dan literature lainnya yang telah disepakati oleh institusi
4. Rumusan Masalah Keperawatan

Rumusan Masalah Keperawatan

a) ………………………………………
b) ………………………………………
c) ……………………………………….
Petunjuk Pengisian:
Dalam penulisan rumusan masalah keperawatan, tergantung dari beberapa jumlah
masalah keperawatan yang ditemukan pada analisa data, sebagai contoh ditemukan 3
masalah keperawatan pada analisa data:
a) Peningkatan suhu tubuh
b) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
c) Intoleransi aktivitas
5. Analisa Masalah

P………………………………………………………………………………………....
E…………………………………………………………………………………………
S………………………………………………………………………………………….
Proses Terjadinya
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Akibat Jika Tidak Ditanggulangi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Petunjuk Pengisian:
a) P : Problem
- Pada P/Problem diisi dengan masalah keperawatan yang muncul pada pasien
- Sebagai contoh “P : peningkatan suhu tubuh”
b) E : Etiologi
- Pada E/Etiologi diisi dengan penyebab utama timbulnya masalah keperawatan
- Sebagai contoh untuk penyebab dari peningkatan suhu “E: tidak efektifnya
thermoregulasi sekunder proses infeksi virus dengue (viremia)”
c) S : Symptom
- Pada S/Symptom diisi dengan tanda dan gejala berupa data subjektif dan data
objektif yang didapat pada hasil pengkajian dan pemeriksaan diagnostic

29
 - Data yang berkaitan dengan munculnya masalah peningkatan suhu tubuh ditulis
semua data subjektif dan data objektifnya dengan dinarasikan
- Sebagai contoh: “ S: pasien mengeluh badannya teraba hangat, pasien mengeluh
sudah demam sejak 3 hari yang lalu, pasien mengeluh keringat dingin, kulit
pasien teraba hangat, pasien terlihat berkeringat, kulit pasien terlihat kemerahan,
suhu tubuh 38 C, nadi 102 x /menit, hasil pemeriksaan laboratorium ( 1 januari
2019) leukosit 10.500 /uL”
d) Proses Terjadinya
- Dijelaskan proses perjalanan penyakitnya secara teoritis dan analisanya dari
muncul masalah keperawatan, kemudian penyebabnya sampai dengan munculnya
tanda dan gejala yang terjadui pada pasien
- Sebagai contoh :
“Proses Terjadinya : pasien yang digigit nyamuk yang terinfeksi virus dengue,
akan mengalami masa inkubasi selama 3 -14 hari (rata – rata 4 – 7 hari). Proses
demam disebabkan oleh adanya virus dengue mengakibatkan meningkatnya kerja
pirogen eksogen (infeksi, toksin, mikroba, mediatorinflamasi, dan reaksi terhadap
imunologis) terhadap sel – sel yang mampu melepaskan pirogen endogen
(monosit, makrofage, limfosit, endotel). Pirogen endogen menginduksi demam
melalui pengaruhnya pada area preoptik di hypothalamus anterior, kemudian
pirogen endogen melepaskan asam arakidonat di hypothalamus yang selanjutnya
akan diubah menjadi prostaglandin. Hipothalamus anterior banyak mengandung
neuron termosensitif, area ini kaya dengan serotonin dan norepineprin yang
memperantarai terjadinya demam. Kerja dari endogenous pirogen terhadap
endotel hypothalamus dapat menyebabkan rangkaian produksi dan konservasi
panasyang bermuara pada timbulnya demam. Pada saar ubu oasueb nefakanu
fase viremia yaitu masa inkubasi dari virus dengue berupa demam yang
berlangsung selama 2 – 7 haru, adanya peningkatan suhu berpengaruh terhadap
peningkatan permeabilitas pembuluh darah, vasodilatasi pembuluh darah, dan
terbukanya pori – pori adalah upaya kompensasi tubuh untuk mengeluarkan
panas. Adanya peningkatan leukosit menandakan reaksi awal imunologu seluler
akibat proses infeksi virus dengue pada pasien
e) Akibat Jika Tidak Ditanggulangi
- Merupakan komplikasi lanjutan / penyakit sekunder yang diakibatkan jika
masalah keperawatan tidak ditangani dengan segera
- Sebagai contoh:
“Akibat yang ditimbulkan jika tidak segera ditanggulangi ialah pasien akan
mengalami kejang”
6. Diagnosa Keperawatan
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruang Rawat :
Jenis Kelamin : Diagnosa Medis:
Tanggal
No Diagnosa Keperawatan Paraf/Nama
Ditemukan Teratasi

30
 1

Petunjuk Pengisian
- Untuk identitas pasien diisi dengan lengkap (untuk nama tetap inisial saja)
- Pada kolom no. diisi dengan no 1, 2, 3 untuk urutan diagnose yang diangkat
- Pada kolom diagnosa keperawatan yang ditemukan diisi lengkap dengan data
subjektif dan data objektifnya
- Pada kolom tanggal diisi dengan tanggal ditemukan diagnose (baik itu diagnose yang
ditemukan pada saat pengkajian maupun pada saat perawatan) dan tanggal teratasi
(pada saat masalah keperawatan yang dialami pasien teratasi)
- Pada kolom paraf/nama diisi oleh perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien

Catatan :
Untuk penulisan diagnosa keperawatan tergantung dari jenis diagnose keperawatan yang
muncul :
1) Diagnosa Keperawatan Aktual
2) Diagnosa Keperawatan Resiko/Resiko Tinggi
3) Diagnosa Keperawatan Potensial
4) Diagnosa Keperawatan Sejahtera
Jarang digunakan
5) Diagnosa Keperawatan Sindrome

B. PERENCANAAN
1) Prioritas Diagnosa Keperawatan (berdasarkan ….)

Prioritas Diagnosa Keperawatan (berdasarkan ………)

a) ………………………………………………………….
b) ………………………………………………………….
c) ………………………………………………………….

Petunjuk Pengisian
Dalam penulisan prioritas masalah keperawatan, harus diprioritaskan berdasarkan:
a) Kebutuhan Maslow (Physiological – Safety – Love/Belonging – Esteem – Self
actualization)
b) Kegawatan dari Masalah (Airway – Breathing – Circulation) : yang mengancam nyawa
c) Tingkat Masalah (Aktual – Resiko – Potensial – Sejahtera – Sindrom)
d) Keinginan pasien / permintaan pasien

31
32
 2) Rencana Keperawatan / Nursing Care Plan

Rencana Keperawatan Pada Pasien Tn………(inisial) Dengan…………(kebutuhan dasar manusia)

Di Ruang………..RSU…………………Tanggal……s/d………

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf

Keperawatan
1 Selasa, 1 …………………………(problem) Setelah diberikan tindakan Mandiri …….
Januari 2019 …………………………………… keperawatan selama … x 1. ……………………… 1. ………………………
08.00 Wita berhubungan dengan ……………. 24 jam diharapkan masalah 2. ……………………… 2. ………………………
………………………….(etiologi) …..(problem) teratasi 3. ……………………… 3. ………………………
yang ditandai dengan: dengan kriteria hasil : 4. ……………………… 4. ………………………
DS : 1. ……………………… 5. ……………………… 5. ………………………
- ………………………………… 2. ………………………
- ………………………………… 3. ……………………… Kolaborasi
- ………………………………… 4. ……………………… 6. ……………………… 6. ………………………
5. ……………………… 7. ……………………… 7. ………………………
DO : 8. ……………………… 8. ………………………
- ………………………………… 9. ……………………… 9. ………………………
- ………………………………… 10. ……………………… 10. ………………………
- …………………………………

Petunjuk Pengisian:
a) No
- Pada kolom No. diisi dengan nomor (1,2,3, …) untuk masing – masing diagnose keperawatan yang ditemukan
b) Hari / Tanggal /Jam
- Pada kolom Hari/Tanggal/Jam diisi dengan hari, tanggal, dan jam ditemukannya diagnosa keperawatan dari hasil pengkajian yang telah
dilakukan

33
c) Diagnosa Keperawatan
- Pada kolom Diagnosa Keperawatan, diisi dengan masalah keperawatan yang ditemukan (problem), penyebab dari masalah keperawatan
(etiologi), dan tanda gejala yang muncul pada pasien (symptom)
- Penulisan diawali dengan masalah keperawatan (problem), kemudian dihubungkan dengan “berhubungan dengan “ , dilanjutkan dengan
penyebab dari masalah keperawatan (etiologi), kemudian diakhiri dengan “yang ditandai dengan” sebagai tanda dan gejala (symptom)
yang dilengkapi dengan data subjektif dan data objektif.
- Sebagai contoh penulisan:
“Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan tidak efektifnya thermoregulasi sekunder proses infeksi virus dengue (viremia) yang
ditandai dengan :
DS:
- pasien mengeluh badannya teraba hangat
- pasien mengeluh sudah demam sejak 3 hari yang lalu
- pasien mengeluh keringat dingin
DO:
- kulit pasien teraba hangat
- pasien terlihat berkeringat
- kulit pasien terlihat kemerahan
- pemeriksaan TTV : suhu tubuh 38 C, nadi 102 x /menit
- hasil pemeriksaan laboratorium ( 1 januari 2019) leukosit 10.500 /uL

d) Tujuan dan Kriteria Hasil

- Pada kolom tujuan dan kriteria hasil ditulis dengan “Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan masalah
…. Teratasi, dengan kriteria hasil : ….”
- Untuk menentukan berapa jam ( … x … jam) masalah keperawatan tersebut harus diatasi, harus dilihat dari seberapa berat masalah yang
dialami oleh pasien dari tanda gejala yang muncul. Dalam hal ini mahasiswa harus mampu melakukan analisa terhadap waktu untuk
melakukan intervensi keperawatan yang direncanakan sehingga masalah keperawatan yang dialami oleh pasien bisa teratasi.
- Untuk penulisan kriteria hasil yang harus diperhatikan adalah tanda – gejala (data subjektif dan data objektif) dari masalah keperawatan
yang ingin diatasi dan diharapkan normal kembali

34
- Contoh penulisan :
Sebagai contoh tanda dan gejala dari masalah keperawatan “peningkatan suhu tubuh”
Maka Tujuan dan Kriteria Hasil
DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam diharapkan masalah
- Pasien mengeluh sudah demam sejak 3 peningkatan suhu tubuh pasien dapat
hari yang lalu teratasi, dengan kriteria hasil :

DO: 1. Pasien tidak mengeluh demam

- Badan pasien teraba hangat 2. Badan pasien tidak teraba hangat

- Pemeriksaan TTV : suhu tubuh 38 C, 3. TTV dalam batas normal:

nadi 102 x /menit
- Suhu 36,5 C - 37,5 C
- Pemeriksaan laboratorium leukosit
10.500 /uL - Nadi 60 - 100 x /menit
4. Hasil pemeriksaan laboratorium dalam
batas normal :
Leukosit /WBC; 5000 – 10.000 /uL

- Untuk penulisan kriteria hasil dengan kata normal harus disertakan ukuran normal (berdasarkan referensi buku / literatur) yang
digunakan dan rentang normalnya harus ditulis untuk memudahkan dalam mencapai target dari kriteria hasil

e) Intervensi
- Untuk kolom intervensi diisi dengan tindakan keperawatan mandiri (ONE) dan kolaborasi (C)
- Tindakan mandiri harus ada tindakan observasi (observation) , tindakan keperawatan(nursing treatment), dan pemberian
pendidikan kesehatan (education), sedangkan tindakan kolaborasi (collaboration) berupa kerjasama dengan tenaga medis ,
laboratorium, ahli gizi , radiologi, dan tenaga kesehatan lainnya yang diperlukan dalam meningkatkan status kesehatan pasien
- Penulisan intervensi harus menggunakan kalimat perintah
- Contoh penulisan rencana tindakan / intervensi :

35
 Mandiri :
1) Observasi keadaan umum pasien dan tanda – tanda vital pasien tiap 6 jam
2) Berikan kompres hangat pada pasien
3) Ajarkan cara kompres hangat pada anggota keluarga pasien
4) Anjurkan pasien untuk memakai pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat
5) Anjurkan pasien untuk banyak minum air putih (minimal 1800 cc/24 jam)

Kolaborasi :
6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antipiretik (paracetamol 500 mg 3 x 1 tab)
7) Kolaborasi dengan laboratorium dalam pemantauan leukosit/WBC

f) Rasional
- Dalam kolom Rasional diisi dengan analisa dari masing – masing intervensi yang direncanakan, dalam hal ini harus dijelaskan
mengapa tindakan / intervensi tersebut harus diberikan kepada pasien dan tujuannya untuk apa diberikan kepada pasien.
g) Paraf
- Pada kolom Paraf diisi dengan tanda tangan atau nama perawat yang membuat rencana keperawatan /NCP

36
 C. PELAKSANAAN
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Tn…………(inisial) Dengan…….....................(kebutuhan dasar manusia)
Di Ruang……………..RSU……………..Tanggal………s/d…………….
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Nama Perawat
Keperawatan / Paraf
Selasa, 1
Januari 2019
(Dinas Pagi)

1 08.00 Wita Dx 1 Me………………………………………….. DS: Nama Perawat

- …………………………………...... TTD
- …………………………………......
DO:
- …………………………………......
- …………………………………......

2 09.00 Wita Dx 2 Me………………………………………….. DS: Nama Perawat

- …………………………………...... TTD
- …………………………………......
DO:
- …………………………………......
- …………………………………......

3 10.00 Wita Dx 3 Me…………………………………………… DS: Nama Perawat

- …………………………………...... TTD
- …………………………………......
DO:
- …………………………………......
- …………………………………......

37
Petunjuk Pengisian:
a) No:
- Pada kolom No diisi dengan nomer tindakan keperawatan / implementasi keperawatan

b) Hari/Tanggal/Jam
- Pada kolom Hari/Tanggal/Jam diisi dengan hari, tanggal, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan / implementasi keperawatan

c) Diagnosa Keperawatan
- Dalam kolom Diagnosa Keperawatan, yang ditulis adalah diagnosa keperawatan dengan penggunaan kode (Dx …1,2,3), penomeran
berdasarkan atas prioritas masalah keperawatan yang muncul
d) Tindakan Keperawatan
- Dalam kolom Tindakan Keperawatan, kalimat yang digunakan adalah kalimat aktif dengan menggunakan awalan “Me”
- Contoh penulisan:
1) Mengobservasi keadaan umum pasien
2) Mengobservasi tanda – tanda vital pasien
3) Memberikan kompres hangat pada pasien
4) Mengajarkan cara kompres hangat pada anggota keluarga pasien
5) Menganjurkan pasien untuk memakai pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat
6) Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih (minimal 1800 cc/24 jam)
7) Menerima delegasi dari dokter dalam pemberian obat antipiretik (paracetamol 500 mg
8) Mengambil sampel darah tepi untuk pemeriksaan laboratorium leukosit/WBC

38
e) Evaluasi Respon
- Dalam kolom Evaluasi Respon ditulis data subjektif yang berupa keluhan dan perasaan pasien, dan data objektif yang berisikan data
yang diperoleh dari hasil pemeriksaan atau intervensi yang diberikan
- Contoh penulisan
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Nama
Keperawatan Perawat
/ Paraf
Senin, 1 Januari
2019
1 (Dinas Pagi) Dx 1 Mengobservasi tanda – tanda DS: pasien mengeluh badannya Nama
08.00 Wita vital pasien demam Perawat
DO: TTD
- Kulit tampak kemerahan
- Pasien tampak berkeringat
- Badan pasien teraba hangat
- Tanda – tanda vital
TD : 120 /80 mmHg
N : 100 x/mnt
S : 38 ̊ C
RR : 24 x /mnt

f) Tanda tangan /Nama

- Berisikan tanda tangan dan nama perawat, tujuannya sebagai pertanggungjawaban terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilakukan kepada pasien.

Catatan :
Untuk format pengisian implementasi keperawatan ditulis tiap kali dinas (pagi, sore, malam)

39
 E. EVALUASI
1. Evaluasi Formatif (yang dilakukan setiap hari)

Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Tn……………….(inisial) Dengan………... (kebutuhan dasar manusia)
Di Ruang……………..RSU…………….Tanggal………………s/d........…

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama

Perawat/Paraf
1 Rabu, 2
Januari 2019
(Dinas Pagi)
08.00 - Wita
Dx 1 …………………………………………(problem) S: Nama
berhubungan dengan ………………………..(etiologi) - Pasien mengeluh…………………………. Perawat
- Pasien mengatakan………………………. TTD
- Pasien mengatakan ...…………………….
O:
- Pasien terlihat…………………………….
- ………………………………………………….
A:
- Tujuan no …….. belum tercapai/sudah tercapai,
masalah ……. (problem) teratasi/belum teratasi.
P:
- Hentikan tindakan keperawatan ? Pertahankan
kondisi pasien/Lanjutkan intervensi keperawatan
no….. (lihat intervensi pada NCP)

40
 2. Evaluasi Sumatif (berdasarkan tujuan dan kriteria hasil)

Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Tn……………….(inisial) Dengan………... (kebutuhan dasar manusia)

Di Ruang……………..RSU…………….Tanggal………………s/d........…

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama

Perawat/Paraf
1 Jumat, 4
Januari 2019
(Dinas Pagi)
08.00 - Wita
Dx 1 …………………………………………(problem) S: Nama
berhubungan dengan ………………………..(etiologi) - Pasien mengeluh…………………………. Perawat
- Pasien mengatakan………………………. TTD
- Pasien mengatakan ...…………………….
O:
- Pasien terlihat…………………………….
- ………………………………………………….
A:
- Tujuan no …….. belum tercapai/sudah tercapai,
masalah ……. (problem) teratasi/belum teratasi.
P:
- Hentikan tindakan keperawatan ? Pertahankan
kondisi pasien/Lanjutkan intervensi keperawatan
no….. (lihat intervensi pada NCP)

Penjelasan :
a) Evaluasi Formatif
Evaluasi formatif adalah evaluasi yang dilakukan setiap hari oleh perawat yang dinas (pagi, sore, malam). Evaluasi formatif diperlukan
sebagai bentuk pertanggungjawaban oleh perawat yang bertugas dan laporan untuk operan/timbang terima terkait masalah pasien apakah

41
 mengalami peningkatan kesehatan atau penurunan tingkat kesehatan pasien, sehingga perkembangan status kesehatan pasien bisa dievaluasi
secara berkelanjutan.
b) Evaluasi Sumatif
Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan berdasarkan tujuan dan kriteria hasil dari Nursing Care Plan ?NCP yang telah direncanakan.
Sebagai contoh dalam tujuan dan kriteria tindakan keperawatan yang dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, maka evaluasinya
dilakukan pada hari kedua (48 jam) dinas malam dan ditulis pada tabel evaluasi keperawatan

Petunjuk Pengisian:
Untuk pengisian evaluasi formatif dan sumatif cara pengisiannya sama yang membedakan hanya waktu evaluasinya.
a) No
- Pada kolom No.diisi dengan nomor evaluasi
b) Hari/Tanggal/Jam
- Pada kolom Hari/Tanggal/Jam diisi dengan hari, tanggal, dan jam pelaksanaan evaluasi. Untuk jam evaluasi diisi rentang waktu
evaluasi
- Contohnya penulisan : Selasa/ 1 Januari 2019 08.00 – 14.00 Wita (rentang waktu dinas pagi)
c) Diagnosa Keperawatan
- Pada kolom diagnosa keperawatan diisi dengan diagnosa keperawatan yang akan dievaluasi
- Contoh penulisan : Dx.1 Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi virus (viremia)
d) Evaluasi Respon
- Pada kolom Evaluasi Keperawatan terdapat 4 indikator evaluasi yaitu SOAP
1) S (Subjektif)
- Pada kolom subjektif diisi dengan keluhan pasien yang didapat dari hasil implementasi, keluhan yang dibuat adalah keluhan
terakhir sebelum pergantian dinas
2) O (Objektif)
- Pada kolom objektif diisi dengan hasil pemeriksaan atau hasil implementasi keperawatan yang dapat diukur dan diobservasi oleh
perawat
3) A (Analisa)

42
 - Pada kolom analisa diisi dengan sejauh mana tujuan dan kriteria hasil dapat tercapai, hal ini menandakan sejauh mana rencana
keperawatan dapat meningkatkan status kesehatan pasien.
- Dalam menentukan tujuan belum tercapai, tercapai sebagian, dan tercapai harus dilihat kembali pada tujuan dan kriteria hasil
- Contoh :
Tercapat 5 kriteria hasil pada kolom tujuan dan kriteria hasil pada NCP
1. Jika semua kriteria hasil tercapai artinya masalah keperawatan teratasi
2. Jika hanya sebagian tujuan dan kriteria hasil yang dicapai artinya tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi
3. Jika semua tujuan dan kriteria hasil belum ada yang tercapai artinya masalah keperawatan belum teratasi
- Contoh Penulisan:

Perhatikan tujuan dan kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1) Masalah Teratasi
selama 2 x 24 jam diharapkan masalah
peningkatan suhu tubuh pasien dapat A: Tujuan no 1,2,3,4 tercapai masalah
teratasi, dengan kriteria hasil :
peningkatan suhu tubuh teratasi
1. Pasien tidak mengeluh demam
2) Masalah belum teratasi, tujuan tercapai
2. Badan pasien tidak teraba hangat
sebagian
3. TTV dalam batas normal:
A : Tujuan no. 1,2 tercapai, tujuan no.3
4. Suhu 36,5 C - 37,5 C
5. Nadi 60 - 100 x /menit dan 4 belum tercapai, masalah

6. Hasil pemeriksaan laboratorium peningkatan suhu tubuh belum teratasi

dalam batas normal :
3) Masalah Belum Teratasi
7. Leukosit /WBC; 5000 – 10.000 /uL
A : Tujuan no 1,2,3,4 belum tercapai,

masalah peningkatan suhu tubuh

belum teratasi

43
 4) P (Planning)
- Dalam penulisan planning harus diperhatikan seberapa banyak masalah keperawatan yang muncul sudah teratasi/tujuan dan
kriteria hasil dapat tercapai
- Jika tujuan dan kriteria hasil baru tercapai sebagian maka harus diperhatikan lagi rencana keperawatan/intervensi mana yang
masih bisa digunakan untuk mengatasi masalah keperawatan pada pasien
- Jika tujuan dan kriteria hasil belum tercapai maka harus diperhatikan lagi rencana keperawatan apakah perlu dievaluasi
kembali atau ditambahakan untuk mengatasi masalah keperawatan pada pasien
- Jika terdapat tambahan terapi dari dokter/tenaga kesehatan lainnya harus ditulis pada planning (disertakan tanggal, dokter,
petugas medis, dan instruksinya)
Contoh penulisan:
1) Masalah Teratasi
A: Tujuan no 1,2,3,4 tercapai masalah peningkatan suhu tubuh teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien, hentikan tindakan keperawatan
2) Masalah belum teratasi, tujuan tercapai sebagian
A : Tujuan no. 1,2 tercapai, tujuan no.3 dan 4 belum tercapai, masalah peningkatan suhu tubuh belum teratasi
P : Lanjutkan tindakan keperawatan no … (untuk mengatasi masalah yang masih muncul, lihat intervensi keperawatan
pada NCP)
3) Masalah Belum Teratasi
A : Tujuan no 1,2,3,4 belum tercapai, masalah peningkatan suhu tubuh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan no …(untuk mengatasi masalah yang belum teratasi perlu dievaluasi dan dianalisa
lagi intervensi keperawatan pada NCP apakah perlu direvisi atau ditambahkan)
e) Paraf
- Pada kolom Paraf ditulis nama perawat dan tanda tangan, hal ini dilakukan sebagai pertanggungjawaban dari perawat yang jaga

44
 DAFTAR PUSTAKA

Ackley, B. J & Ladwig, G. B. (2013). Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence Based

Guide to Planning Care, 10th edition. Mosby: Elsevier Inc..

Barber B Robertson D, (2012). Essential of Pharmacolog for Nurses, 2nd edition, Belland
Bain Ltd, Glasgow.

Black J. M., Hawks J. H (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis untuk
Hasil yang Diharapkan (3-vol set). Edisi Bahasa Indonesia 8. Singapore; Elsevier (S)
Pte Ltd.

Bolechek, G. M & Butcher, H. K McCloskey Dochterman, J. M. & Wagner, C. (2012).

Nursing interventions Classification (NIC), 6e. Mosby: Elsevier Inc.

Dudek, S. G. (2013). Nutrition Essential for Nursing Practice, 7th. Lippincot:William Wilkins

Grodner M., Escott-Stump S., Dorner S (2016) Nutritional Foundation and Clinical
Applications: A Nursing Approach. 6th edition. St. Louis: Mosby Elsevier.

Johnson, M., Moorhead, S., Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Maas, M.L. & Swanson, S.
(2012). NOC and Nic Linkages to NANDA-I and Clinical Condition: Supporting
Critical Reasoning and Quality Care, 3rd edition. Mosby: Elsevier Inc.

Huether S.E. and McCance K.L (2016) Understanding Pathophysiology. 6th edition. Mosby:
Elsevier Inc.

Kozier, B, Erb, G.,Berwan, A.J., & Burke, K. (2008). Findamental of Nursing : concepts,
process & practice. New Jersey : Practice Health.

Lewis S.L., Dirksen S. R., Heitkemper M.M., Butcher L. (2014). Medical Surgical Nursing,
Assessment and Management of Clinical Problems. 9th edition. Mosby: Elsevier Inc.

Lynn P. (2011). Taylor’s Handbook of Clinical Nursing Skill, China: Wolter Kluwer Health

Madara B, Denino VP, (2008). Pathophysiology; Quick Look Nursing, 2nd ed.Jones and
Barklet Publisher, Sudbury.

McCance, K.L & Huether, S,.E (2013). Pathophysiology: The Biological Basic for Disease in
Adults and Children, 7th edition. Mosby: Elsevier Inc.

McCuistion L.E., Kee, J.L. and Hayes, E.R. (2014). Pharmacology: A Patient Canter
Nursing process approach. 8th ed. Sauders:Elsevier Inc.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L. & Swanson, E. (2012). Nursing Outcomes
Classification (NOC): Measurment of Health Outcomes. 5 th edition. Mosby:Elsevier
Inc.

45
Mosby. (2014). Mosby’s Nursing Video Skills DVD Package : Basic Intermediate and
advanced. 4th Edition. Mosby : Elsevier Inc.

Nanda International. (2014) Nursing Diagnoses 2015-17: Definition and Classificatin

(Nanda International). Philladelphia: Wiley Blackwel.

Potter, P.A. & Perry, A.G. (2010). Fundamental Keperawatan (3-vol set). Edisi Bahasa
Indonesia 7. Elsevier (Singapore) Pte.Ltd.

Rebeiro., G, Jack L.,Scully N.,Wilson D., Novieastari E., Supartini Y. (2015). Keperawatan
Dasar : Manual Keterampilan Klinis. Edisi Indonesia. Elsevier (Singapore) Pte.Ltd.

Silverthorn, D.U. (2012). Human Physiology: An Integrated Approach (6th Edition).

Skidmore-Roth, Linda (2009). Mosby’s 2009 nursing drug reference Toronto : Mosby.

Waugh A., Grant A., Nurachman E., Angriani R. (2011). Dasar-dasar Anatomi dan Fisiologi
Ross dan Wilson. Edisi Indonesia 10. Elsevier (Singapore) Pte Ltd.

Waugh A., Grant A. (2014). Buku Kerja Anatomi dan Fisiologi Ross and Wilson Edisi Bahasa
Indonesia 3. Churchill Livingstone:Elsevier (Singapore) Pte Ltd

46