Asuhan

Keperawatan
Gawat Darurat
Nama Mahasiswa

Kasus Ke :
Jenis Kasus : Non Trauma
Penguji : 1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………..………...………) (……………………..…………...………………………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (NON-TRAUMA)

Nama : …………………………………………. No Medrec : …… ……………………….

Umur : …………………………………………. Tanggal Masuk : …………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………….. Jam : ……………………………..
Kasus : ……………………………………………
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
Alert Verbal Pain Unresponse

Airway : Suctioning
Bersih OPA
Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF) NPA
……………………………………………………………….
ETT
……………………………………………………………..…
 Data lain yang mendudukung ………………………………………………

………………………………………………………………. ...………….…………………………………
……………………………………………………………….
Breathing: Oksigen :………………………………..L/menit
 Pergerakan dada : ………………………………….…..
Nasal kanul
 Frekuensi nafas : …………………………...…………
Rebreathing Mask
 Suara nafas : ………………………………………
Non Rebreathing Mask
 Perkusi dada : ………………………………………
BVM
 Data lain yang mendukung :
………………………………………………………………… ……………………………………………………

…………………………………………………………………
…………
Circulation: Jumlah IV Line: ………………………………..
 Nadi : ……………………………………………….
Jenis Cairan : ………………………………..
 Akral : …………………….…………………………
Kateter urin /diure sis : …………………
 Kesadaran:……………………………………….………
Monitor EKG / EKG : ……………………….
 Data lain yang mendukung:
……………………………………………………
……………………………………….……………………..
……………………………………………………
……………………………………………………………

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : …………………………………………. Waktu selesai: ……………………………….......…..

Peanggunaan Monitor EKG: ………..………………. Penggunaan defibrillator : ………………………….
Volume cairan masuk: ………………………………. Penggunaan Obat obatan: …………………....……
 Evaluasi:
 Kesadaran/GCS …………………..  Nadi ……………………  Respirasi…………………  Urin output…..........

SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : ………………………….  Tekanan Darah : …………………………….

 Respirasi : ………………………….  Suhu : ……………………………

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan
Utama:………………………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Kesehatan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik:
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO :……………………………………………………………………………………………………………………

CT SCAN : ……………………………………………………………………………………………………………………

USG : ………………………………………………………………………………………………………………..…

LAB : ……………………………………………………………………………………………………………………

LAINNYA : ……………………………………………………………………………………………………………………

Terapi yang diberikan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2020-2021

ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien:……………………………….. Umur :……………..tahun No Medrek:…………………………….. Diagnosa Medis:………………………….

NO TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX (NOC)
Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:

Kesadaran: …………………, GCS : ………. E :…………… M :………….. V :………………

Tanda Vital: TD: ………………….. N: ……………….. R: …………………….. S: ………………… SO2: ….………..

Diagnosa Medis:
………………………….………………………………………………………………………..…………………………………

Terpasang alat:

Tindakan yang telah dilakukan :

Obat obatan yang telah diberikan :

Pasien Keluar:

Rawat inap di ……………….…….…….

Menolak Rawat………………….… ......

Di rujuk Ke RS lain: ………………….………………………….

Alasan di rujuk: ………………………………………………………..…

Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: …………………..WIB