ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

…………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

Oleh :

………………………………………

(NIM : …………………………….)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT
MOJOKERTO
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan dengan judul :

…………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

Telah disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(…………………………………..) (…………………………………..)

Mengetahui,
Kepala Ruangan

(…………………………………..)

…………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………..

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : ……………………………… Pukul : ………....
Tanggal pengkajian : ……………………………… Pukul : ………....
No. Kamar : ………………………………………………………………
No. Register : ………………………………………………………………
Diagnosa medis : ………………………………………………………………

A. IDENTITAS
1. Nama Klien : ……………………………………………………
2. Tanggal Lahir : …………………………………………………...
3. Umur : ……………………………………………………
4. Jenis kelamin : ……………………………………………………
5. Anak ke- : ……………………………………………………
6. Pendidikan : ……………………………………………………
7. Agama : ……………………………………………………
8. Suku/bangsa : ……………………………………………………
9. Nama Ayah/Ibu : …………………………………………………....
10. Pendidikan Ayah/Ibu : ……………………………………………………
11. Pekerjaan Ayah/Ibu : ……………………………………………………
12. Alamat : ……………………………………………………
13. Penanggung jawab : ……………………………………………………

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Saat MRS : ………………………………………………………
Saat Pengkajian : ………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

a. Pre Natal :
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………...........

b. Natal :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

c. Post Natal :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

4. Penyakit-penyakit waktu kecil :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
5. Pernah di rawat di Rumah Sakit :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
6. Riwayat luka/operasi :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………....
7. Riwayat Alergi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

8. Tumbuh Kembang :
a. Motorik Kasar :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

b. Bahasa :
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...
c. Motorik Halus :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
d. Personal Sosial :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
9. Riwayat Imunisasi :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………........
10. Riwayat Sosial :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
11. Riwayat Kesehatan Keluarga :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
12. Susunan Keluarga/Genogram (minimal 3 generasi) :
C. POLA FUNGSI KESEHATAN (Gordon’s Functional Health) : Sebelum Sakit dan Saat
Sakit
1. Pola Nutrisi/Metabolik
a) Makan
Jenis : …………………………………………………….
Porsi : …………………………………………………….
Frekuensi : …………………………………………………….
Diet khusus : …………………………………………………….
Makanan yang disukai : …………………………………………………….
Pantangan : …………………………………………………….

Nafsu makan : …………………………………………………….

Keterangan : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Kesulitan menelan : …………………………………………………….
Gigi palsu : …………………………………………………….
Keluhan : …………………………………………………….
…………………………………………………….
b) Minum
Frekuensi : …………………………………………………….
Jumlah : …………………………………………………….
Jenis : …………………………………………………….

2. Persepsi/Penatalaksanaan Kesehatan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. Pola Istirahat Tidur

a) Waktu Tidur : …………………………………………………………..
b) Jumlah : …………………………………………………………..
c) Insomnia : …………………………………………………………..

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Alat bantu : …………………………………………………………..
Kebersihan diri :
 Mandi : ………………………x/hari
 Gosok gigi : ………………………x/hari
 Keramas : …………………………….
 Potong kuku : …………………………….
Aktivitas sehari-hari : …………………………………………………….
Rekreasi : …………………………………………………….
 Kemampuan perawatan diri :
Skor
Aktivitas
0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga

Keterangan skoring :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu

5. Pola Eliminasi
a) BAB
Frekuensi : …………………………………………………….
Konsistensi : …………………………………………………….
Warna : …………………………………………………….
Keluhan : …………………………………………………….
Keterangan : …………………………………………………….
b) BAK
Frekuensi : …………………………………………………….
Warna : …………………………………………………….
Jumlah : …………………………………………………….
Keluhan : …………………………………………………….
Keterangan : …………………………………………………….

6. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pelaksanaan ibadah : …………………………………………………….
Larangan agama : …………………………………………………….
Keterangan : …………………………………………………….

7. Pola Seksual Reproduksi

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
8. Pola Kognitif Perceptual
a) Bicara : …………………………………………………….
b) Bahasa : …………………………………………………….
 c) Kemampuan membaca : …………………………………………………….
d) Tingkat ansietas : …………………………………………………….
e) Perubahan sensori : …………………………………………………….

9. Pola Koping
a) Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b) Koping adaptasi yang sering dipakai :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. (Khusus Neonatus) :
1. Reflek Morro : ……………………………………………………
2. Reflek Rooting : ……………………………………………………
3. Reflek Menggenggam : ……………………………………………………
4. Reflek Sucking : ……………………………………………………
5. Tonus otot/aktivitas : ……………………………………………………
6. Kekuatan menangis : ……………………………………………………
7. Lain-lain : ……………………………………………………

b. (Anak dan Neonatus)

Hasil Pemeriksaan
Tanda – tanda vital :
a) Suhu : …………………… 0C
b) Nadi : …………………… x/menit
c) RR : ……………………... x/menit
d) TD : ……………………….. mmHg
e) Berat Badan : ………………….. kg (Saat ini)
: …………………...kg (Sebelum sakit)
f) Tinggi badan : ………………… cm

Pemeriksaan Head – to – toe

a. Keadaan Umum: …………………………………………………...
b. Kesadaran :
………………………………………………………………………
c. Kepala :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
 ........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
d. Rambut :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
e. Muka :

………………………………………………………………………………………....................
........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
f. Mata :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...

g. Telinga :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

h. Hidung :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………...................................................................................................

i. Mulut :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
j. Gigi :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

k. Lidah :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

l. Tenggorokan :
 ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

m. Leher :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

n. Dada :
1. Paru paru :
Inspeksi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Palpasi
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

Perkusi
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

Auskultasi
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

2. Jantung
Inspeksi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Palpasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Perkusi
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
Auskultasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
o. Abdomen :
Inspeksi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Auskultasi
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Palpasi
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Perkusi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
p. Punggung :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
q. Genetalia :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
r. Extremitas :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
s. Integumen dan Kuku :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Tanggal Hasil Pemeriksaan
Laboratorium

Rx / Photo

USG

Lain-lain
Jenis Tanggal Hasil Pemeriksaan

F. TERAPI
Tanggal : ………………………………………

…………… ,…………………..20…
Perawat

(………………………..)
 ANALISA DATA

Nama : ……………………………..
No. register : ……………………………..

Pengelompokan Data Penyebab Masalah Keperawatan

…………………………… ………………………. ……………………….

…………………………… ……………………….. ……………………….
…………………………… ………………………. ……………………….
…………………………… ………………………. ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ………………………. ……………………….
…………………………… ……………………….. ……………………….
 Pengelompokan Data Penyebab Masalah Keperawatan

…………………………… ………………………. ……………………….

…………………………… ……………………….. ……………………….
…………………………… ………………………. ……………………….
…………………………… ………………………. ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ……………………… ……………………….
…………………………… ………………………. ……………………….
…………………………… ……………………….. ……………………….
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
Nama &
No. Diagnosa Keperawatan Ditemukan Teratas
Paraf
i
1

5
 NURSING CARE PLAN (NCP)

Nama : ……………………………..
No. register : ……………………………..
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Nama : ……………………………..
No. register : ……………………………..
No.
Tgl/jam Implementasi Paraf Tgl/jam Evaluasi Paraf
Dx.Kep.
S.

O.

A.
P.

S.

O.

A.
P.
 No.
Tgl/jam Implementasi Paraf Tgl/jam Evaluasi Paraf
Dx.Kep.
S.

O.

A.
P.

S.

O.

A.
P.